Explorando las estrategias terapéuticas actuales del tratamiento del Linfoma clásico

Moviendo la aguja en el tratamiento del linfoma de Hodgkin Clásico (cHL) desmenuzo las presentaciones de 3 expertos quienes dieron a conocer cuales son las opciones terapéuticas para combatir este tipo de tumores.

¿Por qué considerar inmunoterapia en cHL?

Durante su presentación en #ASH24 el doctor Ryan Lynch, hematólogo del Fred Hutchinson Cancer Research Center presentó resultados sobre el papel que tienen los inhibidores de PD-1, como nivolumab y pembrolizumab, en el tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico (cHL). Estas terapias han transformado las opciones disponibles tanto en el manejo de la enfermedad en etapas avanzadas como en pacientes recurrentes/refractarios.

ANVD (Nivolumab + AVD(A: Adriamicina (doxorrubicina), V: Vinblastina, D: Dacarbazina) ha reemplazado a Bv-AVD (Brentuximab Vedotin + AVD) como el régimen de elección para pacientes con cHL avanzado. Los estudios demostraron una mejora significativa en la supervivencia libre de progresión (PFS) y menor toxicidad asociada con ANVD. El beneficio de ANVD se observó en todas las edades, puntuaciones IPS y etapas clínicas, incluyendo pacientes mayores de 60 años. 

De la presentación del Dr. Ryan Lynch durante #ASH24 "Moving the Needle in Hodgkin Lymphoma". Tomada con fines educativos e informativos. Superioridad en PFS del esquema ANVD sobre el Bv-AVD.

Por otra parte, en pacientes recurrentes/refractarios, Pembro-GVD (gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina liposomal) mostró una tasa de respuesta objetiva (ORR) del 100%, con respuestas completas del 95% y PFS a 5 años del 91%, con 36 de 39 pacientes logrando trasplante autólogo de células madre (ASCT)). 

En el estudio SGN35-025 (Bv + Nivo), los pacientes elegibles para trasplante autólogo alcanzaron una PFS a 3 años del 77%. Además, el uso de Nivolumab + ICE (I: Ifosfamida, C: Carboplatino y E: Etopósido) destacó con una PFS a 2 años del 72%, mostrando buenas respuestas incluso en pacientes sin remisión completa (CR).

También en el estudio HD21, BrECADD (Brentuximab vedotin, Etopósido, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Dacarbazina y Dexametasona) demostró superioridad en eficacia y tolerabilidad sobre eBEACOPP (Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona) con una PFS a 4 años del 94.3% frente al 90.9% y una OS del 98.6% frente al 98.2%. Sin embargo, debido a su toxicidad, se recomienda su uso solo en escenarios clínicos selectos con apoyo adecuado 

Así pues ANVD como tratamiento de primera línea muestra eficacia y menor toxicidad y se consolida como el nuevo estándar en cHL avanzado. Terapias como Pembro-GVD y Nivolumab + ICE ofrecen resultados prometedores con altas tasas de PFS y viabilidad para trasplante. Regímenes intensivos como BrECADD: Aunque eficaces, deben reservarse para centros especializados debido a la mayor toxicidad.

Estos avances destacan la importancia de terapias dirigidas en el tratamiento del cHL, mejorando significativamente los resultados en supervivencia y calidad de vida de los pacientes.

Sigue firme el Brentuximab Vedotin en el tratamiento del cLH

En su presentación la doctora Ranjana Advani, profesora de la Stanford University compartió una visión integral del papel de Brentuximab Vedotin (BV) en el tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico (cHL). Este agente terapéutico, un conjugado de anticuerpo anti-CD30, ha demostrado una eficacia destacada a lo largo de distintas etapas de la enfermedad, desde la primera línea de tratamiento hasta regímenes de salvamento y mantenimiento postrasplante. Sin embargo, también enfrenta retos a medida que surgen nuevas terapias basadas en inhibidores de puntos de control inmunológico (CPI).

El estudio ECHELON-1 reafirmó la eficacia de BV combinado con AVD (Adriamicina, Vinblastina y Dacarbazina) como una opción de primera línea para cHL. Los resultados mostraron una supervivencia global (OS) a seis años del 93.4% frente al 89.4% del régimen ABVD, junto con una PFS del 83% frente al 76%. Además, se observó una resolución significativa de la neuropatía periférica a largo plazo, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

Tomada de la presentación "Moving the Needle in Hodgkin Lymphoma" por la Dra. Ranjana Advani en #ASH24 con fines educativos e informativos. Datos del estudio ECHELON-1

En escenarios de linfoma refractario o en recaída (R/R cHL), BV ha mostrado ser una pieza clave en regímenes de salvamento. Combinaciones como BV+ICE y BV+ESHAP demostraron tasas de respuesta completa (CR) del 76% y 74%, respectivamente. Además, la combinación de BV con inhibidores de PD-1, como Nivolumab y Pembrolizumab, ha incrementado significativamente las tasas de PFS y OS en pacientes seleccionados, como lo evidenció el ensayo CheckMate 744, donde la combinación de BV y Nivolumab logró una OS a tres años del 96%.

El ensayo AETHERA consolidó el papel de BV en el mantenimiento postrasplante, mostrando beneficios significativos en pacientes con alto riesgo de recaída. En este estudio, el mantenimiento con BV redujo el riesgo de progresión o recaída en un 20% en comparación con placebo, con una PFS a cinco años del 59% frente al 41%. Los beneficios fueron más pronunciados en pacientes con respuesta parcial (PR) al momento del trasplante.

La Dra. Advani enfatizó que, aunque BV sigue siendo fundamental en el tratamiento del cHL, su rol está siendo desafiado por terapias emergentes basadas en CPI, como Nivolumab y Pembrolizumab. No obstante, regímenes como BrECADD, que incluyen BV, han demostrado preservar la fertilidad y reducir la toxicidad hematológica en comparación con esquemas más intensivos como eBEACOPP. Además, su impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes subrayan su importancia, mientras que estudios en curso explorarán su óptima integración con nuevas estrategias terapéuticas.

Uso del Trasplante de Células Madre

En el cierre de esta presentación, el doctor Miguel Perales, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center abordó exhaustivamente sobre cuándo considerar el trasplante de células madre (HCT) en pacientes con cHL. Sus hallazgos, respaldados por datos de estudios recientes, enfatizan la importancia de un enfoque personalizado en el manejo de esta enfermedad compleja.

De acuerdo con las recomendaciones de "ASH Educational Program 2024", el Auto-HCT debe ser ofrecido como terapia de salvamento en lugar de opciones no basadas en trasplantes, salvo en casos localizados tratados con radioterapia. Aunque su uso ha disminuido debido a la eficacia de los nuevos agentes terapéuticos, el Allo-HCT sigue siendo una opción curativa para pacientes en escenarios más avanzados.

Estudios recientes, como el análisis conjunto de CIBMTR y EBMT, destacaron que la exposición previa a ICIs disminuye el riesgo de progresión o muerte en 25% (HR:0.75) sin afectar la OS.

En pacientes tratados con ICs antes del Allo-HCT, se observó:

• Reducción del riesgo de recaída en un 47% (HR: 0.53).

• Resultados consistentes entre tipos de injerto: supervivencia similar utilizando donantes haploidénticos, no relacionados o hermanos.

De la presentación del Dr. Miguel Perales en #ASH24 en la ponencia "Moving the needle cHL". Resultados de eficacia de ICs antes del Allo-HCT

El ensayo Merryman también destacó que el uso de ciclosfosfamida posterior al trasplante (PTCY) tiene un impacto mayor que la elección del donante, mejorando significativamente tanto la PFS como la OS.

El manejo de eventos adversos asociados al uso de ICIs y trasplantes fue ampliamente discutido. Datos de Herbaux mostraron que el inicio temprano de Nivolumab post-Allo-HCT está relacionado con mayor incidencia de enfermedad injerto contra huésped (GVHD), destacando la importancia de un monitoreo cuidadoso. A pesar de estos desafíos, los resultados de OS y PFS en estos pacientes son alentadores.

El Dr. Perales concluyó mencionando que el trasplante autólogo sigue siendo la piedra angular en el manejo del cHL refractario o en recaída, respaldado por terapias de mantenimiento como Brentuximab Vedotin. En casos más complejos, el Allo-HCT mantiene su relevancia, especialmente en pacientes expuestos previamente a CPI. Los avances en terapias dirigidas han transformado el panorama terapéutico, permitiendo mejores tasas de remisión y supervivencia global, y subrayando la necesidad de un enfoque multidisciplinario y personalizado.

Estos hallazgos refuerzan el papel crucial del trasplante de células madre en el manejo integral del cHL, adaptándose a las características individuales del paciente y las dinámicas cambiantes del tratamiento.