Un metaanálisis revela que la edad modula el beneficio de intensificación terapéutica en mHSPC

El cáncer de próstata metastásico hormonosensible constituye una enfermedad potencialmente mortal, pero afecta a una población con alta carga de comorbilidades, especialmente cardiovasculares. Entre el 20–30 % de los pacientes presentan enfermedad cardiovascular previa y otro 30 % puede desarrollarla por exposición prolongada a la terapia de deprivación androgénica (ADT). Esto explica por qué, en mayores de 70 años, hasta un 27 % de las muertes a los 5 años no se deben al cáncer sino a otras causas.

La intensificación con inhibidores del receptor androgénico (ARPI) o quimioterapia con docetaxel ha demostrado mejorar la supervivencia global (OS) en ensayos clínicos, pero éstos incluyen menos pacientes ancianos que la práctica real (edad mediana 67 años en ensayos vs. 75 en vida real). Esto plantea dudas sobre si los beneficios del tratamiento intensificado (TI) son comparables en pacientes de edad avanzada, especialmente cuando presentan mayor riesgo de eventos adversos graves.

🧪 ¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis siguiendo PRISMA, en la que se incluyeron 11 ensayos fase III publicados entre 2010 y 2024 que evaluaron ADT ± intensificación sistémica. La edad se categorizó como ≥70 años (o ≥75 en un ensayo). En total se analizaron 13.648 pacientes: 8324 más jóvenes y 5162 mayores.

Además, se incorporó un metaanálisis de datos individuales (IPD) de 3 ensayos clave: TITAN, ARASENS y LATITUDE.

Algunas de las características basales de los pacientes incluían:

📊 ¿Qué encontraron? 

Los hallazgos más importantes del metaanálisis fueron:

1️⃣ Beneficio general del tratamiento intensificado

• La TI redujo el riesgo de muerte en un 27 % global (HR 0.73).

• Se observó interacción significativa entre edad y beneficio (p < 0.001).

• El TI reduce el riesgo de muerte en pacientes jóvenes (<70 años) en un 37% (HR 0.63) y en mayores (≥70 años) en 18% (HR 0.82)

2️⃣ Resultados por tipo de tratamiento: ARPI vs. Docetaxel

Independientemente de la clase de tratamiento farmacológico, el uso de dobletes o tripletes terapéuticos se asoció con diferencias en los resultados. 

En el análisis global, la intensificación del tratamiento mostró un beneficio general significativo, con una reducción del riesgo de muerte del 27% en la población total (HR 0,73). Sin embargo, el efecto estuvo claramente modulado por la edad. Los hombres jóvenes obtuvieron el mayor beneficio, con una reducción del riesgo del 37% (HR 0,63), lo que demuestra un impacto robusto y consistente. En contraste, los hombres mayores presentaron un beneficio más limitado, con una reducción del riesgo del 18% (HR 0,82), evidenciando que la intensificación terapéutica es menos efectiva en este grupo.

3️⃣ Metaanálisis de datos individuales (IPD) 

Se incluyó tres ensayos con un total de 3556 pacientes, de los cuales el 59% eran menores de 70 años y el 41% tenían 70 años o más. Los ensayos con y sin IPD mostraron estimaciones de efecto similares, lo que refuerza la validez de los hallazgos. Los resultados del IPD fueron consistentes con el metaanálisis agregado y confirmaron una clara interacción entre edad y beneficio del ARPI en la supervivencia global: los hombres <70 años obtuvieron un HR de 0.57, mientras que los ≥70 años mostraron un beneficio más discreto (HR 0.83). Al analizar el volumen de enfermedad, los pacientes jóvenes se beneficiaron tanto en alto volumen (HR 0.57) como en bajo volumen (HR 0.53), con NNT de 5 y 7 respectivamente a 4 años.

En los mayores, el beneficio fue limitado, especialmente en bajo volumen (HR 0.89; NNT 50), y más moderado en alto volumen (HR 0.83; NNT 15). La terapia triplete mostró un beneficio marcado en menores de 70 años (HR 0.59), pero ningún beneficio en los mayores (HR 0.94). En cambio, el doblete con ARPI mantuvo eficacia en ambos grupos, aunque con magnitudes distintas (HR 0.57 en <70 vs. HR 0.77 en ≥70). En conjunto, los datos individuales confirman que el beneficio de la intensificación depende fuertemente de la edad y del volumen tumoral, con ganancias claras en los jóvenes y efectos más modestos o nulos en los pacientes mayores.

🧠 ¿Qué concluyeron?

Los autores concluyen que la intensificación terapéutica en mHSPC ofrece menor supervivencia en hombres mayores, especialmente en:

• Enfermedad sincrónica de bajo volumen

• Escenarios donde ya se administra radioterapia al primario, que parece compensar parte del beneficio sistémico

Para muchos pacientes ≥70 años, especialmente con bajo volumen y comorbilidad cardiovascular, podría ser razonable priorizar:

➡️ ADT + radioterapia, reservando la intensificación sistémica para casos seleccionados.

En conjunto, el estudio invita a una selección más precisa, individualizando según edad, volumen tumoral, comorbilidades y tolerancia esperada.