Un caso clínico destaca los desafíos y avances en el tratamiento del melanoma metastásico

Un paciente masculino de 37 años presentó inicialmente una masa en el hombro izquierdo, sin síntomas relevantes. Tras múltiples evaluaciones, incluyendo biopsias, PET-CT y MRI, se estableció el diagnóstico de melanoma metastásico sin tumor primario identificado, con afectación en ganglios linfáticos, músculo y duodeno, y posible compromiso del SNC. Se decidió iniciar inmunoterapia combinada con nivolumab e ipilimumab, obteniendo una respuesta parcial con reducción de lesiones y sin progresión en el seguimiento a 18 meses.

🔬 Desafíos del melanoma de origen desconocido

El melanoma de origen desconocido representa el 3% de los casos metastásicos y se caracteriza por la ausencia de un tumor primario evidente. La identificación del origen anatómico y perfil molecular es clave para orientar el tratamiento. Se ha observado que estos casos comparten alteraciones moleculares con el melanoma cutáneo, como mutaciones en BRAF, NRAS y TERT, y presentan un alto índice de mutaciones (10-30 mutaciones/Mb), lo que podría influir en la respuesta terapéutica.

💊 Manejo del melanoma metastásico

El tratamiento de primera línea en melanoma metastásico ha evolucionado con el uso de inhibidores de puntos de control inmunológico, como nivolumab e ipilimumab. El estudio CheckMate-067 estableció que esta combinación mejora la supervivencia global (SG) a 71.9 meses en comparación con nivolumab en monoterapia (26.9 meses).

Otros ensayos como EA6134 (DREAMseq) y SECOMBIT han demostrado que iniciar con inmunoterapia combinada antes de terapias dirigidas mejora la supervivencia a 2 años. Además, en el contexto de metástasis cerebrales, los estudios CheckMate 204 y ABC confirmaron su eficacia, especialmente en pacientes asintomáticos y sin necesidad de corticoides.

📊 Datos clave de los ensayos clínicos

🧪 El papel de PD-L1 en melanoma

El PD-L1 es un biomarcador en discusión para predecir la respuesta a inmunoterapia. En melanoma, la expresión de PD-L1 no garantiza ni excluye la eficacia del tratamiento.

Estudios como CheckMate-067 y RELATIVITY-047 han mostrado que los pacientes con PD-L1 <1% obtienen mayor beneficio de la inmunoterapia combinada. Sin embargo, algunos pacientes con PD-L1 alto no responden a esta estrategia. Por esta razón, el uso de PD-L1 como criterio de selección sigue siendo controvertido.

🩺 Abordaje del paciente

El paciente no presentaba mutación en BRAF, pero sí una pérdida de PTEN en el 20% de las células tumorales y expresión de PD-L1 del 5%. Se inició tratamiento con nivolumab + ipilimumab, seguido de mantenimiento con nivolumab, logrando una respuesta parcial sostenida a 18 meses sin progresión en SNC. Se implementó crioablación para control local, lo que permitió la regresión completa en algunos sitios metastásicos.

El caso refuerza la importancia de la inmunoterapia combinada en melanoma metastásico de origen desconocido, respaldando su uso en pacientes con carga tumoral alta y afectación multifocal.