Secuenciar CAR-T y BsAb en linfoma folicular: ¿Cómo decidir la estrategia óptima?

La doctora empezó su presentación mencionando que hay diferentes limitaciones significativas en la literatura actual sobre cómo secuenciar los anticuerpos bioespecíficos (BsAb) y las CAR T-cell para tratar el linfoma folicular. No existen comparaciones directas (head-to-head) entre las dos terapias ni entre los tres productos aprobados en cada categoría. Además, el seguimiento más largo disponible en estudios es de solo cuatro años, lo que limita la capacidad de evaluar la durabilidad de las respuestas. También reconoció sesgos personales, mencionando su experiencia en estudios con Mosunetuzumab desde 2015.

Panorama regulatorio

Bartlett revisó la cronología de aprobación de BsAb y CAR-T para R/R FL, indicando que todas las aprobaciones derivan de estudios fase 2, con indicación únicamente a partir de la tercera línea. Terapias como Mosunetuzumab, Epcoritamab y Odronextamab (para BsAb), y Axi-cel, Tisa-cel y Liso-cel (para CAR-T), están disponibles en este escenario, aunque Odronextamab solo tiene aprobación de la EMA.

Factores que guían la secuenciación

La secuenciación óptima depende de múltiples factores relacionados con el tratamiento, el paciente y la enfermedad. Las tasas de remisión completa (CR), el potencial curativo, la toxicidad y la logística del tratamiento fueron identificados como claves. Desde la perspectiva del paciente, la transformación POD24 (Progression of Disease within 24 month), comorbilidades, el soporte social y el uso previo de bendamustina influyen en la selección.

Resultados de eficacia según estudios clínicos

La Dra. Bartlett presentó un análisis detallado de los estudios que respaldan la eficacia de las terapias BsAb y CAR-T en linfoma folicular refractario/recidivante (R/R FL). 

Entre los BsAb, el estudio GO29781 evaluó Mosunetuzumab, reportando una tasa de respuesta global (ORR) del 78%, una tasa de remisión completa (CR) del 60% y una mediana de supervivencia libre de progresión (PFS) a tres años del 43%. Por su parte, el estudio EPCORE NHL-1 investigó Epcoritamab, logrando una ORR del 82%, CR del 63% y PFS de 1.5-2 años del 49%. Finalmente, Odronextamab fue evaluado en el estudio ELM-2, con una ORR del 80%, CR del 73% y una PFS a dos años del 46%. Estos resultados demuestran que los BsAb tienen respuestas sólidas, pero con una PFS limitada que podría alcanzar un "plateau" temprano, como señaló Bartlett en relación con Mosunetuzumab (39% a cuatro años).

En cuanto a las terapias CAR-T, el estudio ZUMA-5 analizó Axi-cel, alcanzando una ORR del 94%, CR del 79% y una PFS a tres años del 54%. El estudio ELARA de Tisa-cel reportó una ORR del 86%, CR del 68% y una PFS a dos años del 57%. Por último, el estudio TRANSCEND-FL de Liso-cel mostró resultados impresionantes con una ORR del 97%, CR del 94% y una PFS a un año del 81%. Aunque las CAR-T superan a los BsAb en términos de tasas de remisión completa y durabilidad de la respuesta, la Dra. Bartlett subrayó que estas diferencias no representan un “jaque mate” debido a factores adicionales como la logística y la toxicidad.

Toxicidad y tiempo del tratamiento

La Dra. Bartlett destacó que los BsAb presentan menores tasas de toxicidad en comparación con las terapias CAR-T. Por ejemplo, Mosunetuzumab mostró una incidencia de síndrome de liberación de citoquinas (CRS) grado 3+ en solo el 2% de los pacientes, mientras que las CAR-T, como Axi-cel, presentaron CRS en el 78% de los casos, con un 6% de grado 3+. Además, las CAR-T requieren una logística más compleja, que incluye leucaféresis y quimioterapia de depleción linfocitaria. En contraste, los BsAb como Mosunetuzumab implican un menor tiempo para el paciente, con solo 10 visitas ambulatorias en 24 semanas, frente a hospitalizaciones prolongadas y seguimiento intensivo necesario para las CAR-T.

Escenarios de secuenciación

Bartlett planteó dos enfoques:

1. BsAb primero: En pacientes no elegibles para CAR-T, con necesidad de respuestas rápidas o con uso reciente de bendamustina. Prefiere Mosunetuzumab debido a su eficacia, baja toxicidad fatal y menor carga logística.

2. CAR-T primero: En casos con preocupación por transformación, donde terapias como Liso-cel y Axi-cel son preferidas por sus altas tasas de CR.

Para concluir, afirmó que actualmente no hay una respuesta definitiva sobre cuál terapia debería preceder. Sin embargo, el equilibrio entre eficacia, toxicidad y logística favorece a Mosunetuzumab en la mayoría de los pacientes. Además, consideró probable que los BsAb se desplacen hacia líneas más tempranas de tratamiento, lo que alteraría las estrategias de secuenciación en el futuro.