PORTEC-4a: tratamiento adyuvante guiado por perfil molecular en cáncer de endometrio de riesgo alto-intermedio

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En el tratamiento del cáncer de endometrio de riesgo alto-intermedio, la braquiterapia adyuvante es un estándar para reducir el riesgo de recurrencia. Sin embargo, existe la preocupación de un posible sobretratamiento en una proporción significativa de pacientes. Para abordar este desafío, el ensayo PORTEC-4a se diseñó para investigar si la estratificación basada en un perfil de riesgo molecular integrado podría guiar las decisiones de tratamiento adyuvante de forma segura, reduciendo tanto el sobretratamiento como el infratratamiento.

PORTEC-4a es el primer ensayo aleatorizado a nivel mundial que valida la implementación de un perfil molecular para dirigir la terapia adyuvante en esta población de pacientes.

🧪 ¿Qué hicieron?

PORTEC-4a (NCT03469674) fue un ensayo fase III, aleatorizado (2:1), abierto, multicéntrico y de no inferioridad que incluyó a 564 mujeres con cáncer de endometrio de riesgo alto-intermedio tras la cirugía. Las pacientes fueron asignadas a uno de los dos brazos:

• 🧬 Grupo de perfil molecular (n=367): El tratamiento adyuvante se decidió según el perfil de riesgo molecular integrado:

  
  

  • Perfil favorable (POLE-mutado o NSMP-CTNNB1 wildtype): Observación.

  • Perfil intermedio (MMRd o NSMP-CTNNB1 mutado): Braquiterapia vaginal.

  • Perfil desfavorable (p53 anormal, LVSI sustancial o sobreexpresión de L1CAM): Radioterapia pélvica.

    
    

• 🙆‍♀️ Grupo estándar (n=197): Braquiterapia vaginal para todas las pacientes.

El objetivo primario fue la incidencia acumulada de recurrencia vaginal a 5 años.

👩‍🦳 Las características de las pacientes estaban bien balanceadas:

📊 ¿Qué encontraron?

Con una mediana de seguimiento de 58,1 meses, el estudio cumplió su objetivo primario de no inferioridad.

La incidencia acumulada de recurrencia vaginal a 5 años fue del 4,5% (IC 95%: 2,23-6,76) en el grupo de perfil molecular y del 1,6% (IC 95%: 0,00-3,32) en el grupo estándar. Aunque la HR fue de 2,71 (IC 95%: 0,79-9,34), el límite superior del intervalo de confianza para la diferencia absoluta (5,3%) estuvo por debajo del margen de no inferioridad predefinido del 7,0%.

✅ Análisis por subgrupos clave:

• 👍 Pacientes de perfil favorable: La omisión de tratamiento (observación) fue segura. La recurrencia vaginal a 5 años fue del 4,1% vs 0,9% en el grupo estándar, cumpliendo también el criterio de no inferioridad en este subgrupo.

• 👎 Pacientes de perfil desfavorable: La intensificación del tratamiento con radioterapia pélvica mostró un beneficio clínico sustancial. La recurrencia locorregional a 5 años fue del 8,4% en el grupo de perfil molecular frente al 30,5% en el grupo estándar (HR 0,29; IC 95%: 0,08-1,01).

⚠️ ¿Y en cuanto a seguridad?

El perfil de toxicidad fue manejable y no se observaron diferencias sustanciales entre los grupos. Los eventos adversos fueron mayoritariamente de grado 1-2.

• Las toxicidades genitourinarias de grado ≥3 relacionadas con el tratamiento fueron raras y ocurrieron en una proporción similar en ambos brazos: 4 pacientes (1%) en el grupo de perfil molecular vs 4 (2%) en el grupo estándar.

• Se registraron 5 eventos adversos graves, de los cuales solo 1 (dehiscencia de cicatriz vaginal) se consideró posiblemente relacionado con el tratamiento.

• No hubo muertes relacionadas con el tratamiento.

💡 ¿Qué concluyeron?

El tratamiento adyuvante individualizado guiado por el perfil molecular integrado es seguro y eficaz para pacientes con cáncer de endometrio de riesgo alto-intermedio. 

Esta estrategia permite evitar la braquiterapia adyuvante de forma segura en el 46% de las pacientes (aquellas con perfil favorable), reduciendo significativamente el sobretratamiento. Además, identifica a un pequeño grupo de pacientes de alto riesgo (14%) para quienes la intensificación con radioterapia pélvica podría mejorar el control locorregional. 

Estos hallazgos respaldan la adopción del perfil molecular como una práctica estándar para guiar las decisiones de tratamiento en esta enfermedad.