La European LeukemiaNet actualiza recomendaciones y redefine el manejo de la leucemia mieloide crónica

Tema

Antes

Ahora (2025)

Diagnóstico

Citogenética y reacción en cadena de la polimerasa (PRC) con retrotranscriptasa como estándar; mutaciones en el gen BCR::ABL1 no evaluadas de rutina.

Se mantienen análisis citogenético y PCR, pero se recomienda secuenciación de nueva generación (NGS) en fase blástica; mejor definición de transcritos para seguimiento.

Clasificación

Modelo clásico de tres fases: crónica, acelerada y blástica.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud 2022 bifásica (crónica y blástica), eliminando la fase acelerada.

Pronóstico

Puntuaciones Sokal, Euro y EUTOS.

Sustituidos por puntuación de supervivencia a largo plazo de la European Treatment and Outcome Study (ELTS), más precisa en la era de ITK.

Monitoreo de respuesta

PCR cuantitativa cada 3 meses hasta respuesta molecular mayor, luego cada 6-12 meses.

Se mantiene frecuencia, pero se promueve uso de PCR digital en gotas y criterios más estrictos para evaluar respuesta molecular profunda (MR4.5).

Punto crítico de respuesta

Categorías “óptimo, advertencia, fallo”.

Nuevas categorías: favorable, advertencia, desfavorable; individualización en función de comorbilidades y edad.

Resistencia y mutación BCR::ABL1

Uso de secuenciación de Sanger como estándar.

Recomendación de NGS y PCR digital; mutaciones definen elección de TKI (ejemplo: mutación T315I → ponatinib o asciminib).

Primera línea

Imatinib como estándar; inhibidores de segunda generación para riesgo alto.

Asciminib aprobado (FDA 2024) con mejores tasas de respuesta molecular mayor y menor toxicidad; elección según edad, puntuación de supervivencia a largo plazo, comorbilidades y objetivos (supervivencia o remisión libre de tratamiento).

Segunda línea

Cambio de TKI ante resistencia o intolerancia.

Se prioriza reducción de dosis en toxicidad antes de cambiar; mutaciones guían selección.

Más allá de segunda línea

Ponatinib y ensayos clínicos.

Asciminib y ponatinib como pilares; olverembatinib en estudio en China.

Fase avanzada

Quimioterapia intensiva más TKI seguida de trasplante.

Recuperar una segunda fase crónica con TKI más quimioterapia, y llevar al paciente al trasplante alogénico en cuanto sea factible. En quienes no toleran la quimio intensiva, se utilizan esquemas menos agresivos combinados con inhibidores.

Trasplante alogénico

Reservado para resistencia múltiple.

Sigue siendo clave en resistencia a inhibidores de tercera y cuarta generación; ampliado a pacientes mayores gracias a un acondicionamiento reducido.

Tratamiento en remisión libre de tratamiento

Ensayos clínicos iniciales (40-50% éxito).

Se confirman resultados de múltiples estudios europeos (EuroSKI, DESTINY): 40-50% de los pacientes mantienen la remisión libre de tratamiento.

Esquemas sugeridos:

🔹 Mínimo 3 años de tratamiento con TKI.

🔹 Mantener respuesta molecular profunda (MR4 o más) durante al menos 1-2 años antes de intentar suspender.

🔹 Estrategia reducción de dosis previa (ejemplo: estudio DESTINY → reducción al 50% de la dosis durante 12 meses antes de suspender, con tasas de éxito de hasta 72%).

🔹 Requiere monitorización molecular mensual los primeros 6 meses, luego cada 2-3 meses hasta completar el primer año, y cada 3-6 meses después.

🔹 En caso de pérdida de respuesta molecular mayor, se debe reiniciar inmediatamente el mismo TKI, recuperando la mayoría de pacientes la respuesta previa.

Parentalidad

Evidencia limitada sobre seguridad en embarazo.

Nuevos datos permiten mayor seguridad en hombres y mujeres en edad fértil.

Eventos adversos

Manejo por cambio de TKI

Se prioriza ajuste de dosis antes de cambiar; individualización para minimizar toxicidad y mejorar calidad de vida.