La cardio-oncología alerta y propone: la enfermedad cardiovascular condiciona el manejo moderno de la leucemia mieloide crónica

La leucemia mieloide crónica pasó de ser una enfermedad casi siempre fatal a una con supervivencia cercana a la de la población general gracias a los fármacos dirigidos contra el gen de fusión BCR::ABL1. Ese avance trae un reto: complicaciones cardiovasculares y metabólicas asociadas a distintos inhibidores de tirosina cinasa, cuya seguridad cardiovascular debe valorarse individualmente y comunicarse con criterios homogéneos.

📊 Datos y riesgos

En registros poblacionales europeos, alrededor del 17–19% de los pacientes ya tienen enfermedad cardiovascular al diagnóstico; son frecuentes hipertensión, dislipidemia, obesidad y diabetes, y hasta 44% presenta riesgo intermedio–alto en escalas como Framingham. La edad típica al diagnóstico en países desarrollados ronda los 65 años, lo que incrementa la carga de comorbilidad y de eventos cardiovasculares a lo largo del tratamiento.

🧪 Eventos adversos en estudios clínicos

La notificación de eventos cardiovasculares en ensayos oncológicos se basa en Common Terminology Criteria for Adverse Events, con limitaciones (definiciones no uniformes, resultados no preespecificados, posible sub/sobrerreporte). La adjudicación independiente de eventos en el ensayo PACE (ponatinib) mostró tasas más bajas que los reportes iniciales, subrayando la necesidad de estándares cardiológicos para medir seguridad.

🧬 Eventos en pacientes con LMC

La mayor supervivencia implica más tiempo de exposición a comorbilidades y a efectos fuera de diana de los fármacos. Atribuir un evento al medicamento o a la carga basal de riesgo suele ser difícil; los metanálisis disponibles agrupan desenlaces heterogéneos, lo que complica estimar tasas “reales” por fármaco.

💊 Inhibidores frente a BCR::ABL1: panorama general

Existen inhibidores que compiten por el sitio de adenosín trifosfato (imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib) y el inhibidor alostérico asciminib (se une al bolsillo miristoilo de ABL). Las dianas fuera de ABL difieren entre moléculas y explican perfiles cardiovasculares distintos; por eso la elección debe considerar riesgo cardiovascular individual y objetivos terapéuticos.

Aquí una tabla resumen de los medicamentos y el efecto cardiovascular:

Otros inhibidores relevantes—dasatinib (riesgo de hipertensión arterial pulmonar y derrame pleural), bosutinib (más derrame pericárdico), ponatinib (eventos arteriales dependientes de la dosis; prudencia máxima)—forman parte del algoritmo de líneas posteriores o de situaciones específicas.

🩺 Evaluación antes de iniciar inhibidores frente a BCR::ABL1

A todo paciente que se considere candidato para iniciar tratamiento con inhibidores BCR::ABL1 se le debe hacer:

• Historia clínica cardiovascular (coronaria, cerebrovascular, arterial periférica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar).

• Estimación de riesgo con herramientas de uso general (Framingham, SCORE, American College of Cardiology/American Heart Association) ante la ausencia de una escala específica validada para leucemia mieloide crónica.

• Electrocardiograma basal (corregir electrolitos, evitar fármacos que prolonguen el intervalo QT si corresponde).

• Ecocardiograma con doppler antes de dasatinib en personas con antecedentes respiratorios o tromboembólicos; conservar como referencia ante disnea futura.

• Interacciones: vigilar combinaciones con inhibidores del citocromo P450 3A4 y transportadores; preferir pravastatina o rosuvastatina y antihipertensivos con bajo potencial de interacción.

y recomendar ...

• Estilo de vida: abandono de tabaco, peso saludable, actividad física.

• Tratamiento agresivo de hipertensión, diabetes y dislipidemia.

• Con nilotinib o ponatinib, tratar como alto riesgo: estatinas para mantener colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad por debajo de 70 mg/dL y revisión de lípidos y hemoglobina glucosilada a los 3–4 meses por su impacto metabólico precoz.

• Involucrar equipos de cardio-oncología en pacientes de mayor riesgo.

🩺📈 Supervisión y tratamiento durante la terapia

• No existe aún protocolo basado en evidencia único; por lo que es necesario controlar presión arterial y factores de riesgo de manera periódica.

• Disnea bajo dasatinib: realizar radiografía de tórax y ecocardiograma; si se confirma hipertensión arterial pulmonar, suspender dasatinib.

• Evento cardiovascular con nilotinib o ponatinib: suspensión y cambio a un inhibidor con menor riesgo cardiovascular cuando sea posible.

• Cautela con bosutinib en personas con derrame pleural previo por dasatinib; hay reportes de empeoramiento.

• Revisar interacciones con diltiazem, verapamil, simvastatina, atorvastatina y optar por fármacos con menos interacción cuando sea posible. 

🧾 En resumen

• La enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo son muy prevalentes en la leucemia mieloide crónica y modulan la elección y el seguimiento de los inhibidores de tirosina cinasa.

• Imatinib muestra perfil cardiovascular favorable; nilotinib incrementa eventos arteriales y alteraciones metabólicas; asciminib tiene perfil prometedor pero requiere seguimiento prolongado.

• La evaluación basal estructurada, la prevención intensiva y la vigilancia dirigida (con suspensión del fármaco implicado cuando corresponde) son pilares para reducir eventos sin perder eficacia oncológica.