Estrategia global en el tratamiento del carcinoma hepatocelular: primeras y sucesivas líneas

🌎 Guías internacionales y perfil del paciente con HCC

La Dra. Reig abrió la sesión señalando la existencia de varias guías internacionales para el abordaje del HCC, como AASLD, EASL y ESMO. Aunque sus recomendaciones suelen coincidir en lo esencial, cada una incorpora matices importantes según el entorno regional y la disponibilidad de recursos. Por ello, remarcó la necesidad de interpretar y adaptar las recomendaciones al contexto clínico local.

El perfil del paciente con HCC se define principalmente por el estado de la cirrosis. Si la cirrosis es compensada, el pronóstico y las opciones terapéuticas vienen determinados por el propio tumor siguiendo el algoritmo BCLC. Si la cirrosis está descompensada o existen comorbilidades graves, la función hepática pasa a ser el principal factor pronóstico y limitante para el tratamiento.

🔎 Elementos clave en la toma de decisiones

Identificar la estrategia óptima de tratamiento requiere valorar, de manera integral, los siguientes elementos:

• Carga tumoral

• Comorbilidades

• Función hepática

• Estado funcional (ECOG-PS)

• Eventos adversos potenciales

La Dra. Reig recalcó que el BCLC sigue siendo el sistema de referencia para estratificación y es importante guiar las decisiones, siempre en el marco de un enfoque multidisciplinar.

⚖️ Complejidad y subjetividad en la decisión terapéutica

Otro punto importante mencionado por la Dra Reig fue sobre cómo las decisiones clínicas son frecuentemente:

• Complejas (60 %): por su carácter multifactorial, la existencia de múltiples opciones y la necesidad de trabajo interdisciplinario.

• Inciertas (40 %): debido a lagunas en la evidencia y cambios en los estándares de práctica.

• Subjetivas (30 %): por la variabilidad individual y las preferencias del paciente.

• Emocionales: ya que influyen tanto médicos como pacientes y familiares.

Por esto es necesario tener una buena relaciòn médica-paciente y estar al día en la evidencia clínica

⏩ Evolución de la terapia sistémica en HCC

La historia reciente del tratamiento sistémico en HCC ha pasado de la “era de la monoterapia” (con fármacos como sorafenib y lenvatinib) a la actual “era de las combinaciones” (2020 en adelante), en la que se incorporan esquemas de inmunoterapia y antiangiogénicos. Entre los tratamientos de primera línea con mayor respaldo destacan:

• Atezolizumab + bevacizumab (IMbrave150)

• Durvalumab + tremelimumab (HIMALAYA)

• Durvalumab en monoterapia

• Camrelizumab + rivoceranib (CARES-310)

• Ipilimumab + nivolumab (CheckMate-9DW)

Estos esquemas han mostrado mejoras en la supervivencia global (OS) y en la supervivencia libre de progresión (PFS) en estudios fase III, aunque la comparación directa entre ellos presenta desafíos por diferencias en el diseño y las poblaciones estudiadas.

🎯 ¿Tratamiento definitivo o puente terapéutico?

Un punto destacado fue sobre el objetivo terapéutico final: ¿Debe el tratamiento buscar la remisión completa y duradera por sí solo (standalone) o funcionar como puente hacia otras opciones potencialmente curativas, como el trasplante hepático, la resección o la ablación? Este dilema, según la Dra. Reig, debe resolverse para cada paciente, según su estado, comorbilidades y preferencias.

🧐 Supervivencia libre de progresión: interpretación en HCC

La supervivencia libre de progresión (PFS) es un endpoint clave en los ensayos clínicos de HCC, pero la Dra. Reig hizo hincapié en la complejidad de su interpretación en esta enfermedad. La progresión puede deberse a:

• Crecimiento tumoral intrahepático o extrahepático (radiológico)

• Descompensación hepática o deterioro funcionalMuerte asociada a progresión, complicaciones de la cirrosis o efectos del tratamiento

Por tanto, el PFS integra diferentes eventos, y su valor debe analizarse de forma crítica a la hora de comparar resultados.

🔄 Secuenciación y tratamiento tras inmunoterapia

Para las líneas sucesivas tras fallos de esquemas basados en inmunoterapia (IO-based), la Dra. Reig revisó los resultados con:

• TKIs: sorafenib, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib, ramucirumab (Tasa de respuesta objetiva (ORR) entre 6,1 % y 33 %. Tasa de control de enfermedad (DCR) de hasta 95 %)

• Combinaciones inmunológicas:

  
  

  • Durvalumab + tremelimumab: ORR del 0 % y 14,3 % como segunda línea, con DCR del 62,5 % y 47,6 % respectivamente (Miura R et al. Medicine 2024)

  
  

• Combinación anti-VEGF + ICI + quimioembolización: atezolizumab + bevacizumab + quimioembolización (IMPACT)

En la práctica, la elección del esquema depende del tratamiento recibido previamente, el perfil del paciente y la función hepática.

Supervivencia a 6 meses:

• 79 % en primera línea

• 67 % en segunda línea sin atezo-bev

• 80 % en segunda línea con atezo-bev

🔬 Racional biológico de las combinaciones

La Dra. Reig mostró un esquema del microambiente inmunológico tumoral en HCC, resaltando cómo los distintos tratamientos (anti-CTLA4, anti-PD1, anti-VEGF, TKIs) modulan la respuesta inmune, buscando revertir los mecanismos de escape del tumor y potenciar la eficacia terapéutica.

📊 Estudios y ensayos en curso

La sesión incluyó una revisión de los ensayos clínicos activos que exploran estrategias en segunda línea tras el fracaso de la inmunoterapia como el estudio multicéntrico fase II evaluó la eficacia de cabozantinib en pacientes con carcinoma hepatocelular que habían recibido previamente tratamiento con inhibidores de checkpoint inmunológicos. Se incluyeron 47 pacientes con Child-Pugh A y máximo dos líneas previas de tratamiento, quienes recibieron cabozantinib a dosis de 60 mg una vez al día. Tras un seguimiento medio de 11.2 meses, la mediana de PFS fue de 4.1 meses con una tasa de PFS a 6 meses del 32.5 %. La mediana de OS alcanzó los 9.9 meses, y la tasa de supervivencia al año fue del 45.3 %. En el análisis por líneas, la OS fue de 14.3 meses en segunda línea y 6.6 meses en tercera línea, con PFS de 4.3 y 4 meses respectivamente. La dosis media recibida fue de 40 mg/día y la intensidad media de dosis del 69,4 %. 💊

📝 ¿Qué concluyó?

La Dra. Maria Elisa Reig concluyó que el abordaje del carcinoma hepatocelular avanzado es cada vez más complejo y personalizado. La irrupción de las combinaciones inmunoterápicas ha transformado el pronóstico, pero también ha abierto nuevos retos en la secuenciación y selección de pacientes. La decisión terapéutica debe individualizarse, involucrando al equipo multidisciplinar y priorizando la calidad de vida y las preferencias del paciente. La investigación clínica continua será clave para seguir avanzando en el manejo de este tumor tan desafiante. ✨