Estado de la inmunoterapia en carcinoma escamoso de cabeza y cuello metastásico

El cáncer de cabeza y cuello representa el 4% de todos los cánceres a nivel mundial, siendo el carcinoma escamoso la histología más común. El mHNSCC, presente en el 10% de los pacientes al diagnóstico inicial, conlleva un pronóstico desfavorable, con una supervivencia global a 5 años de aproximadamente el 20%. A pesar de este sombrío panorama, los avances recientes en inmunoterapia han ampliado las opciones terapéuticas. Inhibidores de puntos de control inmunitario (ICIs) como pembrolizumab y nivolumab (anti-PD-1), y durvalumab (anti-PD-L1), han demostrado ser terapéuticamente superiores a la quimioterapia estándar en ensayos clínicos. Sin embargo, la efectividad y el uso de estos tratamientos fuera del rigor de los ensayos clínicos, en la práctica rutinaria, no habían sido evaluados sistemáticamente. Este estudio aborda esa brecha utilizando datos de la US National Cancer Database (NCDB).

🖥️ ¿Cómo lo hicieron?

Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó datos de la NCDB, un registro de cáncer que abarca a pacientes tratados en más de 1500 hospitales de EUA. Se incluyeron 5059 pacientes con mHNSCC diagnosticados entre 2013 y 2020 que recibieron inmunoterapia no paliativa.

El objetivo principal fue evaluar la utilización clínica de la inmunoterapia no paliativa y sus resultados de supervivencia según el sitio primario del mHNSCC. Para ello, analizaron variables demográficas, características tumorales (sitio primario, estadio T/N, estado p16 para orofaringe), tipo de seguro, tipo de centro de tratamiento y comorbilidades. 

Se estratificó a los pacientes según si habían recibido:

• Quimioterapia sola

• Inmunoterapia sola

• Quimioterapia e inmunoterapia combinadas

• Ninguna terapia

📊 ¿Qué encontraron?

📈 Tendencias de utilización:

• El uso de inmunoterapia aumentó significativamente del 9.3% en 2013 al 33.8% en 2020.

• Este aumento se dio paralelamente a una disminución en las tasas de quimioterapia y radioterapia.

• La utilización de inmunoterapia fue mayor en centros académicos/de investigación (24.3% vs 15.3% en centros comunitarios) y en pacientes con seguro privado o Medicare.

• Los pacientes con menos comorbilidades (Charlson-Deyo 0) fueron más propensos a recibir inmunoterapia.

• El sitio primario más común fue la orofaringe (48.7%), que también tuvo la tasa más alta de administración de inmunoterapia (24.5%).

📉 Supervivencia global por régimen de tratamiento:

• La mediana de OS general de la cohorte fue de 12,0 meses.

• Los pacientes que recibieron quimioterapia e inmunoterapia combinadas tuvieron la mediana de OS más larga: 19,1 meses.

• En comparación con la quimioterapia sola (mediana de OS: 17,3 meses), la adición de inmunoterapia mejoró la OS (HR: 0,81; IC 95%: 0,72-0,91). La inmunoterapia sola se asoció con una peor OS (HR: 1,25; IC 95%: 1,08-1,45). No recibir tratamiento se asoció con la peor OS (HR: 2,31; IC 95%: 2,12-2,52).

🗣️ OS por sitio primario:

La adición de inmunoterapia a la quimioterapia mejoró la OS en pacientes con cánceres de:

• Hipofaringe (HR: 0,66; IC 95%: 0,50-0,86). La mejora fue la más sustancial (16,4% de diferencia en OS a 2 años).

• Cavidad oral (HR: 0,76; IC 95%: 0,59-0,98).

• Laringe (HR: 0,81; IC 95%: 0,66-1,00).

Sin embargo, para los cánceres orofaríngeos, la combinación de quimioterapia e inmunoterapia mostró resultados similares o ligeramente peores que la quimioterapia sola, tanto para tumores p16-positivos (HR: 1,05; IC 95%: 0,79-1,39) como p16-negativos (HR: 1,33; IC 95%: 0,96-1,86). Esto es un hallazgo crítico dado que los cánceres orofaríngeos tuvieron la tasa más alta de uso de inmunoterapia.

🌎 Disparidades y otros factores pronósticos:

• Los pacientes de raza negra tuvieron una OS más pobre que los blancos (HR: 1,13).

• Los pacientes de origen asiático tuvieron una mejor OS (HR: 0,76).

• Tumores más grandes (cT3, cT4) y enfermedad nodal avanzada (cN2, cN3) se asociaron con peores resultados.

🩺 En conclusión…

Este estudio de cohorte, el más grande realizado hasta la fecha en mHNSCC utilizando datos del mundo real, confirma el aumento constante del uso de la inmunoterapia y su asociación con una modesta mejora en la OS cuando se combina con quimioterapia, particularmente en cánceres metastásicos de hipofaringe, cavidad oral y laringe.

Sin embargo, los resultados en cáncer orofaríngeo son llamativos: a pesar de ser el sitio con mayor uso de inmunoterapia, no se observó un beneficio claro en la supervivencia con su adición, e incluso se asoció con peores resultados en comparación con la quimioterapia sola en este subgrupo. Esta "desconexión crítica" subraya la necesidad de refinar la selección de pacientes y comprender mejor las respuestas específicas del sitio tumoral.

Los hallazgos de disparidades en el acceso y los resultados de la inmunoterapia según el seguro, la raza/etnia y el tipo de centro de tratamiento también son cruciales. Este estudio resalta la importancia de futuras investigaciones para optimizar la selección de pacientes, explorar perfiles de efectos adversos y promover enfoques multidisciplinarios, incluyendo pruebas de biomarcadores y terapias combinadas, para avanzar en el papel de la inmunoterapia en mHNSCC y mejorar los resultados del paciente.