DISCUS: 3 vs 6 ciclos de quimioterapia + avelumab en cáncer urotelial avanzado

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En el tratamiento del cáncer urotelial metastásico (mUC), el estándar de seis ciclos de quimioterapia basada en platino seguido de mantenimiento con avelumab (basado en el estudio JAVELIN Bladder 100) ha mejorado los resultados, aunque a menudo a costa de una toxicidad acumulada y un deterioro en la calidad de vida (QoL) del paciente.

El ensayo DISCUS aborda una pregunta clínica crucial: ¿es posible reducir la duración de la quimioterapia para mejorar la tolerancia sin sacrificar la eficacia? El estudio plantea la hipótesis de que un esquema más corto de tres ciclos podría ser mejor tolerado y potencialmente más eficaz al permitir que más pacientes inicien antes la terapia de mantenimiento.

🧪 ¿Qué hicieron?

DISCUS (NCT06892860) es un ensayo fase II, aleatorizado y abierto, que comparó dos duraciones de quimioterapia de primera línea en pacientes con mUC. Se aleatorizaron 1:1 267 pacientes a recibir: 

• 3️⃣ ciclos (133 pacientes): 3 ciclos de gemcitabina/cisplatino o gemcitabina/carboplatino, seguidos de mantenimiento con avelumab.

• 6️⃣ ciclos (134 pacientes): 6 ciclos de la misma quimioterapia, seguidos de mantenimiento con avelumab.

Los objetivos primarios fueron el cambio en la puntuación global de salud/QoL desde el inicio hasta el último ciclo (3 o 6) y la supervivencia global (OS). Los secundarios fueron la supervivencia libre de progresión (PFS), tasa de respuesta global (ORR) y seguridad.

🧑‍🤝‍🧑 Las características basales de los pacientes estaban bien balanceadas entre ambos grupos:

Un mayor porcentaje de pacientes en el brazo de 3 ciclos recibió avelumab (74% vs. 56% en el brazo de 6), en parte debido a que menos pacientes en el brazo de 6 ciclos completaron los ciclos de quimioterapia asignados (40% vs. 78% en el brazo de 3).

📊 ¿Qué encontraron?

El estudio alcanzó uno de sus objetivos co-primarios, demostrando un beneficio en la calidad de vida para el esquema más corto.

👐 Impacto en la calidad de vida (QoL):

El análisis de la QoL mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor del brazo de 3 ciclos:

• El cambio medio en la puntuación de QoL entre el inicio y el último ciclo fue de 0 puntos en el brazo de 3 ciclos (IC 95%: -5,9 a 5,2).

• En contraste, el brazo de 6 ciclos experimentó un empeoramiento, con un cambio medio de -8,5 puntos (IC 95%: -14,1 a -2,9).

• La diferencia entre los brazos fue de +8,5 puntos a favor del esquema corto (IC 95%: 0,7 a 16,3; p=0,016).

• Además, el 41% de los pacientes en el brazo de 3 ciclos reportó una mejora en sus puntuaciones de PRO, en comparación con solo el 24% en el brazo de 6 ciclos.

📉 Supervivencia y eficacia:

En el análisis interino, no se observaron diferencias significativas en los resultados de supervivencia:

⚠️ ¿Y en cuanto a seguridad?

El perfil de toxicidad fue manejable y, en general, favorable al brazo de tratamiento más corto.

• Los eventos adversos (EA) relacionados con el tratamiento de grado 3/4 ocurrieron en el 40% de los pacientes del brazo de 3 ciclos, en comparación con el 54% en el brazo de 6.

• Los EA más comunes de cualquier grado en ambos brazos incluyeron náuseas, neutropenia y anemia. 

• Las tasas de discontinuación del tratamiento por toxicidad fueron más bajas en el brazo de 3 ciclos (8% vs. 13%).

💡 ¿Qué concluyeron?

El ensayo DISCUS demuestra que un esquema de tres ciclos de quimioterapia seguido de mantenimiento con avelumab se asocia con una mejor calidad de vida que el estándar de seis ciclos, sin un aparente detrimento en la eficacia en términos de supervivencia global o libre de progresión en este análisis interino.

Estos hallazgos sugieren que un enfoque de tratamiento más corto es una alternativa viable y potencialmente preferible para algunos pacientes con mUC, especialmente aquellos con riesgo de toxicidad. La capacidad de llevar a más pacientes al tratamiento de mantenimiento con inmunoterapia es un beneficio clave de esta estrategia. El estudio también subraya la viabilidad de diseñar ensayos clínicos con resultados centrados en el paciente, como la calidad de vida.