Tratamientos locales para la enfermedad oligoprogresiva en el cáncer de pulmón no microcítico

La incidencia de la enfermedad oligoprogresiva (OPD) ha aumentado gracias a los avances en las terapias sistémicas, como los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) y los inhibidores de tirosina quinasa (TKI). En el caso del cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) oncogénicamente adicto, la OPD se presenta en el 15-72% de los casos de resistencia adquirida. En el NSCLC tratado con ICIs, la OPD se desarrolla en el 56% de los pacientes con resistencia adquirida, generalmente limitada a una o dos lesiones. 

Las guías internacionales, incluyendo las de ESMO y NCCN, apoyan esta estrategia, pero se necesitan más datos clínicos para optimizar la selección de pacientes.

❓ La OPD y su abordaje

La OPD es un subtipo de enfermedad oligometastásica (OMD) donde solo un número limitado de lesiones progresa, mientras que el resto de la enfermedad permanece controlada con el tratamiento sistémico. Los tratamientos locales radicales (LRT), que incluyen la radioterapia, la radioterapia estereotáctica (SRT) y la cirugía, son estrategias clave para abordar la OPD. La idea es eliminar las lesiones progresivas que contienen clones resistentes, lo que permite continuar con la terapia sistémica actual y evitar el cambio a una nueva línea de tratamiento. Esto es crucial, ya que un cambio de tratamiento podría dar lugar a la aparición de otros clones resistentes.

• ⛔ LRT en NSCLC con ICI: Múltiples estudios retrospectivos han mostrado resultados alentadores. Una cohorte retrospectiva reciente encontró que la mediana de OS en pacientes con OPD que recibieron LRT fue más larga en comparación con los que no lo hicieron (HR 0,48). Un ensayo prospectivo de fase 2, el CURB, se cerró antes de tiempo al superar el criterio de valoración de eficacia, mostrando que la PFS mediana fue de 10 meses con SRT frente a 2,2 meses en el grupo de control.

• ☢️ LRT en NSCLC adicto a oncogenes: Los datos retrospectivos también son prometedores en esta población. La PFS mediana después de los LRT fue de 6-7 meses, y la OS mediana osciló entre 21,8 y 41 meses.

🧑‍⚕️ Desafíos y futuras direcciones

A pesar de los resultados positivos, persisten varios desafíos. No hay una definición específica sobre el número de lesiones oligoprogresivas. La evidencia disponible proviene principalmente de estudios retrospectivos, lo que introduce un sesgo de selección. La elección del LRT óptimo, ya sea SRT o cirugía, debe ser discutida en un comité multidisciplinar. 

La SRT se prefiere en casos de enfermedad en más de un órgano o cuando no se necesita una muestra de tejido, mientras que la cirugía se privilegia si la enfermedad está limitada a un solo órgano y se requiere una biopsia de tejido grande.

En el futuro, se espera que biomarcadores predictivos, como el ADN tumoral circulante (ctDNA), ayuden a identificar a los pacientes con alto riesgo de progresión polimetastásica. El análisis dinámico del ctDNA podría anticipar la progresión molecular antes de que sea visible en las imágenes. Varios ensayos clínicos aleatorizados, como el STOP, SUPPRESS-NSCLC y HALT, están en curso y proporcionarán datos más definitivos sobre la eficacia y seguridad de los LRT en la OPD del NSCLC.

📝 Criterios de selección para el tratamiento

La selección óptima de pacientes para los LRT después de la aparición de OPD debe integrar factores clínicos y biomarcadores.

• 🩺 Factores clínicos: Buen estado funcional, PFS más prolongada, tumor más pequeño, objetivo alejado de órganos críticos, técnicas de LRT disponibles y bajo riesgo de toxicidad con el tratamiento combinado.

• 🧬 Biomarcadores: Baja carga tumoral, bajo ctDNA, perfil molecular e inmunológico, y volumen tumoral metabólico.

De este modo, la evidencia actual y los estudios en curso sugieren que el abordaje multimodal con terapias locales radicales es una estrategia prometedora y bien tolerada para la enfermedad oligoprogresiva. Se espera que los futuros ensayos clínicos y el uso de biomarcadores como el ctDNA ayuden a perfeccionar la selección de pacientes, consolidando esta práctica como un pilar fundamental en la oncología de precisión para el NSCLC.