Redefiniendo el pronóstico de leucemia linfoblástica aguda siguiendo la enfermedad residual mínima

La leucemia linfoblástica T aguda/linfoma (T-ALL/LBL) es una neoplasia hematológica agresiva con un pronóstico desfavorable en la población adulta. A diferencia de la población pediátrica, los pacientes adultos con T-ALL/LBL suelen mostrar una menor tolerancia a la quimioterapia y tasas más bajas de remisión completa y supervivencia global (OS). La enfermedad residual mínima (MRD) es un biomarcador pronóstico bien establecido en la leucemia aguda, pero su valor en el contexto de la T-ALL/LBL de adultos ha sido poco investigado.

La monitorización de la MRD por citometría de flujo multiparamétrica (FCM) es un método ampliamente utilizado debido a su buen equilibrio entre sensibilidad y aplicabilidad. Sin embargo, la utilidad de un seguimiento dinámico de la MRD a lo largo de todo el curso del tratamiento, incluyendo tanto la quimioterapia como el allo-HSCT, todavía no se había validado en una cohorte grande de adultos. El presente estudio se propuso evaluar la monitorización dinámica de la MRD como una herramienta pronóstica clave y combinarla con otros factores de riesgo para refinar la estratificación del riesgo y guiar las estrategias terapéuticas en la T-ALL/LBL de adultos.

🩸 ¿Cómo se diseñó el estudio?

Este es un estudio retrospectivo a gran escala que incluyó a 348 pacientes adolescentes y adultos recién diagnosticados con T-ALL/LBL. 

Los pacientes recibieron regímenes de quimioterapia de inducción y consolidación, y una parte de ellos (40 pacientes) se sometió a un allo-HSCT. La MRD se evaluó mediante FCM con un umbral de sensibilidad del 0,01% en cuatro momentos clave: 

• 1️⃣ Post-inducción (EOI-MRD)

• 2️⃣ Post-consolidación (EOC-MRD)

• 3️⃣ Pre-HSCT (pre-MRD)

• 4️⃣ Post-HSCT (post-MRD)

Se analizaron también otros factores pronósticos clínicos y de laboratorio, como el recuento de plaquetas (PLT), los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), la infiltración del líquido cefalorraquídeo (CSF) y la respuesta a la inducción. Se realizaron análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y modelos de regresión de Cox univariantes y multivariantes para identificar los factores pronósticos independientes.

📊 ¿Qué resultados se obtuvieron?

📉 Eficacia del allo-HSCT: 

Los pacientes que recibieron un allo-HSCT mostraron una mediana de OS significativamente más larga que los que solo recibieron quimioterapia (24 meses vs. 17 meses). Este beneficio fue especialmente notable en pacientes con enfermedad recidivante o refractaria (R/R), donde el allo-HSCT aumentó la OS a 5 años de menos del 20% al 40%.

📈 Valor pronóstico de la MRD: 

La positividad de la MRD (definida como ≥0,01% de células leucémicas) predijo una supervivencia inferior en todos los puntos de control evaluados.

• 1️⃣ Post-inducción (EOI-MRD): Los pacientes con EOI-MRD positivo tuvieron una EFS significativamente peor.

• 2️⃣ Post-consolidación (EOC-MRD): En pacientes tratados solo con quimioterapia, aquellos con negatividad sostenida de la MRD tuvieron una tasa de recaída reducida y una OS superior. 

• 3️⃣ Pre-HSCT (pre-MRD): La negatividad de la pre-MRD se asoció con un menor riesgo de recaída y una OS más prolongada. 

• 4️⃣ Post-HSCT (post-MRD): La positividad de la post-MRD fue un predictor de recaída del 100%, con una RFS y OS significativamente más bajas que en los pacientes post-MRD negativos.

🔃 Factores pronósticos independientes: 

El análisis multivariante de regresión de Cox identificó tres factores fuertemente asociados con el pronóstico:

• Niveles elevados de LDH (>600 IU/L; HR=1,995)

• Estado de EOI-MRD positivo (HR=2,330)

• Utilización de allo-HSCT (HR=0,397), que fue un factor favorable

• Otros factores adversos identificados fueron la trombocitopenia (PLT≤90×109/L;), la infiltración del CSF y el fracaso de la inducción.

💡 ¿Cuáles son las conclusiones?

Este estudio, que representa el análisis retrospectivo más grande hasta la fecha sobre el monitoreo dinámico de la MRD en la T-ALL/LBL de adultos, establece que la monitorización de la MRD es un valioso factor pronóstico en todas las fases del tratamiento. 

La persistencia de la MRD positiva es un biomarcador unificador de la resistencia al tratamiento. Estos hallazgos sugieren que la MRD puede utilizarse como una herramienta activa para la toma de decisiones, orientando la transición temprana a un allo-HSCT en casos con MRD persistente, y ajustando las terapias según las trayectorias dinámicas de la MRD. 

El estudio también identifica el LDH elevado como un covariable clave que sinergiza con el estado de la MRD para una mejor predicción pronóstica. Aunque se necesita una validación prospectiva para confirmar estos resultados, los hallazgos proporcionan la evidencia más completa hasta el momento para estandarizar el monitoreo de la MRD a lo largo del continuo de tratamiento de la T-ALL/LBL de adultos.