Recomendaciones de expertos para la administración de anticuerpos biespecíficos en mieloma múltiple en España

El mieloma múltiple representa el segundo tumor hematológico más frecuente, y aunque la supervivencia global ha mejorado significativamente en la última década gracias a combinaciones con inhibidores del proteasoma, inmunomoduladores y anticuerpos monoclonales anti-CD38, la mayoría de los pacientes desarrollan recaídas y progresan hacia refractariedad.

Los anticuerpos biespecíficos (AcBs) han emergido como una opción terapéutica transformadora 🔬 para pacientes con MMRR, demostrando tasas de respuesta profundas y duraderas. Sin embargo, su perfil de seguridad único —caracterizado por el síndrome de liberación de citocinas (CRS) ⚠️, la neurotoxicidad (ICANS) 🧠 y un riesgo elevado de infecciones 🦠— plantea desafíos logísticos significativos para los centros hospitalarios.

Ante la inminente expansión en el uso de agentes como teclistamab, elranatamab y talquetamab, los autores consideraron prioritario establecer criterios homogéneos que garanticen acceso equitativo y seguridad clínica.

📝 ¿Qué hicieron?

Liderado por la Dra. María Victoria Mateos (🏥 Hospital Universitario de Salamanca), el panel incluyó a siete hematólogos con amplia experiencia en el uso de AcBs tanto en ensayos clínicos como en práctica real.

La metodología consistió en:

• 📚 Revisión sistemática de la literatura y guías internacionales.

• 📋 Encuestas a expertos sobre infraestructura, dificultades y manejo de eventos adversos.

• 🤝 Reunión de consenso (marzo 2025) donde se ratificaron recomendaciones con un acuerdo superior al 75 %.

📊 ¿Qué determinaron?

Todos los expertos completaron el cuestionario previo a la reunión.

El análisis mostró que:

• 100 % habían utilizado AcBs tanto en ensayos clínicos como en práctica clínica.

• 28 % los habían empleado además en programas de uso compasivo o acceso expandido.

• 71 % contaban con experiencia extensa (>10 pacientes tratados).

📋 Requisitos esenciales: fase de escalada

El consenso establece que la administración de las dosis de escalada (step-up) requiere una infraestructura específica para manejar complicaciones agudas. Los expertos definieron tres pilares indispensables:

• 🏥 Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)Es necesaria la presencia de una UCI en el centro o acuerdos formalizados de derivación rápida, dada la posibilidad —aunque baja— de eventos graves.

• 💉 Disponibilidad de tocilizumabDebe haber acceso directo a al menos dos dosis (8 mg/kg) en la unidad de hospitalización para evitar retrasos en el tratamiento del CRS.

• 👩‍⚕️👨‍⚕️ Personal formadoPresencia de hematólogos y enfermería capacitados específicamente en el reconocimiento y manejo de CRS e ICANS.

📋 Requisitos esenciales: fase de dosis completas

🛡️ Profilaxis y manejo de toxicidades

Una vez superada la fase de escalada, el tratamiento de mantenimiento puede realizarse en régimen ambulatorio en cualquier centro con unidad de hematología, siempre que se mantenga una vigilancia estrecha.

El panel puso especial énfasis en el manejo de las infecciones, principal causa de morbilidad y mortalidad con los AcBs dirigidos a BCMA.

Recomendaciones de profilaxis infecciosa:

• 💊 Inmunoglobulinas (IV/SC): Suplementación en caso de hipogammaglobulinemia (<400 mg/dL). Algunos expertos sugieren su uso profiláctico primario con agentes anti-BCMA.

• 🧪 Profilaxis viral: Aciclovir o valaciclovir para virus herpes/varicela-zóster.

• 🫁 Pneumocystis jirovecii: Profilaxis obligatoria para todos los pacientes.

• 🧴 Reactividad cruzada (GPRC5D): Para agentes como talquetamab, se recomiendan medidas de soporte (hidratación, corticoides tópicos) ante toxicidades en piel y uñas.

🧠 ¿Qué concluyeron?

La integración de los anticuerpos biespecíficos en el arsenal terapéutico español requiere una adaptación organizativa estructurada.

El consenso concluye que:

• 🔁 Es vital establecer circuitos asistenciales que permitan la derivación de pacientes a centros de referencia para la fase inicial si el hospital local no cumple los requisitos de seguridad.

• 🎓 La formación multidisciplinar (hematología, farmacia, enfermería, urgencias, neurología, UCI) es la herramienta más eficaz para prevenir complicaciones graves.

• 🛡️ El uso riguroso de medidas profilácticas, especialmente frente a infecciones, es crucial para optimizar los resultados a largo plazo en pacientes con MMRR.