Nuevas directrices internacionales para la radioterapia en el carcinoma nasofaríngeo: un consenso para una delineación más precisa

El carcinoma nasofaríngeo (NPC) es una neoplasia maligna que, debido a su proximidad a órganos críticos, hace que la cirugía sea inviable. Por ello, la radioterapia se considera el tratamiento de referencia. La precisión en la radioterapia es crucial para administrar una dosis óptima al tumor microscópico, sin irradiar innecesariamente los tejidos sanos, lo que podría comprometer la función y la calidad de vida del paciente.

Las directrices internacionales de 2018 se basaron en opiniones de expertos y en datos de la era de la radioterapia en 2D, lo que provocaba una considerable variabilidad entre los centros. Sin embargo, los avances en las técnicas de imagen, una mejor comprensión de los patrones de extensión del tumor y el beneficio comprobado de la quimioterapia de inducción y la inmunoterapia han hecho necesaria una actualización. En este contexto, las principales sociedades oncológicas han unido fuerzas para establecer el estándar actual de delineación de volúmenes objetivo para radioterapia en el NPC.

🤝 ¿Cómo se crearon las directrices?

Las directrices se desarrollaron con la colaboración de un panel multidisciplinario e internacional de 50 expertos en carcinoma nasofaríngeo de 17 países. El proceso incluyó una revisión sistemática exhaustiva de la literatura (se analizaron 35 estudios), discusiones en foros en línea y un proceso de votación confidencial para lograr un alto consenso en las recomendaciones. Los resultados se presentan como recomendaciones con un alto nivel de acuerdo y como "otras prácticas a considerar" para reflejar las variaciones globales en la práctica clínica.

🎯 ¿Qué recomiendan las nuevas directrices?

Las directrices abordan 3️⃣ preguntas clave para la delineación del volumen objetivo primario (CTVp) en el NPC:

🔳 Diseño de márgenes del CTVp:

• CTVp_High: Se recomienda reducir el margen de CTVp_High a 0 mm desde el volumen tumoral macroscópico (GTVp). Este enfoque, aunque requiere experiencia, ha demostrado un excelente control local con una reducción sustancial de las dosis a los órganos en riesgo.

• CTVp_Mid: Se recomienda un margen de 5 mm desde el CTVp_High.

• CTVp_Low: Se recomienda un margen de 5 mm desde el CTVp_Mid e incluir toda la nasofaringe y las estructuras de riesgo específicas según el patrón de extensión anatómica escalonada.

🦴 Delineación después de la quimioterapia de inducción:

• Tejidos blandos: la delineación del GTVp debe basarse en el volumen residual posterior a la quimioterapia de inducción.

• Infiltración ósea y de los senos paranasales: la delineación debe basarse en el volumen previo a la quimioterapia de inducción.

Esta estrategia ha demostrado resultados de control local similares a los de las directrices anteriores, pero con una toxicidad de grado 3-4 significativamente reducida (como mucositis aguda, otitis media tardía y sequedad bucal).

🖍️ Delineación de CTVp_Low basada en patrones de extensión escalonada:

• Tumores bien lateralizados (sin cruzar la línea media): se recomienda delinear estructuras de la base del cráneo y el espacio parafaríngeo solo del lado ipsilateral. Esta práctica reduce la toxicidad tardía sin comprometer el control local.

• Tumores centrales: la delineación debe ser bilateral.

📝 Conclusión y perspectiva de futuro

Estas directrices representan un avance sustancial al integrar la evidencia más reciente sobre el comportamiento del NPC y la eficacia de los tratamientos sistémicos. El consenso internacional alcanzado permitirá una mayor homogeneidad en la práctica clínica global, lo que se espera que mejore la calidad de la radioterapia.

Es importante tener en cuenta que las directrices se aplican al carcinoma no queratinizante de nasofaríngeo y no garantizan un resultado exitoso en todos los casos. De cara al futuro, los expertos abogan por la realización de más ensayos clínicos bien diseñados que exploren la reducción de los volúmenes objetivo y las dosis de radioterapia, con el objetivo de seguir minimizando la toxicidad y mejorando la calidad de vida de los pacientes.