La inmunoterapia neoadyuvante desplaza a la quimioterapia en HNSCC

El tratamiento del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) está inmerso en una profunda transformación. Históricamente, la quimioterapia sistémica neoadyuvante (NST) se utilizó para reducir metástasis a distancia y mejorar la preservación de órganos, aunque sin lograr mejoras significativas en la OS.

La reciente introducción de inhibidores de puntos de control (ICIs), inicialmente aprobados para la enfermedad recurrente o metastásica, ha impulsado su investigación en etapas más tempranas. La evidencia reciente de ensayos como KEYNOTE-689, que demostró una mejora significativa en la supervivencia libre de eventos con pembrolizumab neoadyuvante y adyuvante, está señalando un cambio en el estándar de cuidado. Sin embargo, los datos sobre la aplicación de estas terapias en la práctica clínica eran limitados.

🧑‍🤝‍🧑 ¿Cuál es el alcance del análisis?

Este estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico utilizó la National Cancer Database (NCDB) de EUA para evaluar las tendencias en el uso de NST para HNSCC entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2022. Se entiende por NST una terapia administrada al menos 8 semanas antes de la cirugía definitiva.

Los datos son de 312.748 pacientes diagnosticados con HNSCC que se sometieron a cirugía definitiva entre 2004 y 2022, con una mediana de edad de 63,3 años y un 69,8% de hombres. También se estratificó según el año de diagnóstico, la edad, el sexo, la etnia, el estado del seguro, el estadio general y el nivel de ingresos del código postal.

🔎 ¿Qué encontraron?

De los 312.748 pacientes que se sometieron a cirugía, solo 1.989 (0,6%) recibieron NST. Sin embargo, la dinámica entre la quimioterapia y la inmunoterapia neoadyuvante ha cambiado significativamente.

📈 Tendencias anuales:

El riesgo ajustado de recibir inmunoterapia neoadyuvante aumentó en un 22,5% por año (RR 1,22; IC 95% 1,19-1,26). En contraste, el riesgo ajustado de recibir quimioterapia neoadyuvante disminuyó en un -2,5% por año (RR 0,97; IC 95% 0,96-0,99).

Al restringir el análisis al período pre-COVID-19 (2007-2019), el aumento en el uso de inmunoterapia fue aún más pronunciado, con un aumento anual del 55,2% (OR 1,55; IC 95%1,47-1,63).

⚖️ Pacientes y disparidades:

Los pacientes que recibieron inmunoterapia neoadyuvante fueron más propensos a ser tratados en centros académicos (76,3% vs 52,0%), tener seguro privado (47,1% vs 40,2%) y tener enfermedad en estadio IV (54,3% vs 32,2%). Estos pacientes también fueron menos propensos a identificarse como de etnia negra.

Los sitios con mayores aumentos en el uso de inmunoterapia neoadyuvante desde 2013 fueron la hipofaringe (del 0,25% al 1,30%), las encías y otras partes de la cavidad oral (del 0,19% al 0,58%) y la lengua (del 0,18% al 0,27%).

📝 Conclusiones: el desafío de la equidad en el nuevo paradigma

Este análisis a gran escala confirma un cambio significativo en el tratamiento del HNSCC, con una creciente y acelerada adopción de la inmunoterapia neoadyuvante que refleja la evolución de las guías oncológicas y los datos emergentes de ensayos clínicos.

El aumento anual del 22,5% en el riesgo ajustado de recibir inmunoterapia neoadyuvante (e incluso del 55,2% antes de la pandemia de COVID-19) demuestra la rápida integración de los ICIs en el entorno perioperatorio, coincidiendo con la evidencia de su eficacia en la enfermedad avanzada.

Las marcadas disparidades observadas—con una mayor probabilidad de acceso a la inmunoterapia neoadyuvante en centros académicos, entre pacientes con seguro privado y de raza blanca, y una menor probabilidad en pacientes de raza negra—subrayan la necesidad de garantizar la equidad en el acceso a terapias de vanguardia.

Estos hallazgos proporcionan un contexto esencial para interpretar los datos clínicos que siguen surgiendo sobre la NST en HNSCC e instan a la comunidad oncológica a centrar los esfuerzos en abordar las disparidades institucionales y socioeconómicas.