La biología desplaza la edad en la decisión de omitir terapia adyuvante en cáncer de mama HR+

Históricamente, el tratamiento estándar posterior a la cirugía conservadora de la mama (BCS) ha sido universal: BCS + Radioterapia (RT) + Terapia Endocrina (ET) . Ambos reducen la recurrencia local, pero el panorama actual se dirige a ensayos de terapia adaptada al riesgo, ya que existe la posibilidad de omitir una de ellas en pacientes de bajo riesgo sin comprometer el resultado oncológico. La estrategia futura implica la integración del riesgo genómico y los resultados reportados por el paciente (PROMs) en la toma de decisiones compartida.

El "puzzle" de la desescalada

1. El doctor Meattini explica la omisión de radioterapia (RT) centrandose en estudios en donde la edad👵  tenía relevancia :

• El estudio CALGB 9343 (10 años) en mujeres mayores de 70 años demostró que la omisión de RT (solo Tamoxifeno, Tam) aumentó la recurrencia locorregional (LRR) al 10% frente al 2% con RT (p<0.001), pero no hubo impacto en la Supervivencia Global (OS) 67% vs 68% respectivamente.

• El estudio PRIME-II (10 años) en mujeres mayores de 65 años con bajo riesgo mostró que la omisión de RT resultó en una tasa de recurrencia ipsilateral de la mama (IBTR) significativamente mayor (9.5% sin RT vs 0.9% con RT).

  
  

  2. La tendencia se mueve a la Biología/Genómica como criterio más preciso 🔬:

  
  

Biología

• El ensayo LUMINA (prueba de concepto en pacientes ≥ 55 años) mostró que la selección basada en criterios biológicos estrictos (Ki67 ≤13.25%) resultó en una baja tasa de recurrencia local a 5 años del 2.3%.

• El estudio PRIMETIME busca identificar un grupo de "muy bajo riesgo"  ≥60 años) usando el biomarcador IHC4+C para omitir la RT de forma segura tras BCS + ET. Así como ejemplifica la desescalada de precisión mediante la selección dirigida por biomarcadores, integrando patología + biología + elección del paciente para redefinir las indicaciones de RT (radioterapia).

Genómica

• El ensayo IDEA (5 años) extendió esto a mujeres posmenopáusicas más jóvenes (50-69 años) seleccionadas por bajo riesgo genómico (OncotypeDX RS ≤18), logrando una tasa de recurrencia libre de enfermedad a 5 años del 99% y una IBE del 3.3%.

3. El Factor adherencia y la omisión de Terapia Endocrina (ET)

La omisión de la ET es compleja porque el riesgo de recurrencia persiste más allá de 20 años en el cáncer HR+. Un factor determinante es la adherencia a la ET:

• La persistencia media a 5 años es de aproximadamente 66/67% en los estudios.

• La falta de adherencia a la ET está vinculada a peores resultados oncológicos y mayor mortalidad.

• El estudio BIG 1-98 mostró que hasta el 55% de las pacientes son no persistentes (descontinúan temprano) a los 5 años.

• Esto sugiere que la falta de adherencia es el "factor oscilante" (swing factor). Si la persistencia es menor al 70%, el valor se desplaza hacia la RT de curso corto en pacientes mayores.

4. RT sola vs. ET sola: resultados del EUROPA, coste-efectividad e imagenología

El ensayo fase 3 EUROPA compara la RT postoperatoria exclusiva con la ET adyuvante exclusiva en mujeres de ≥ 70 años.

• La puntuación media en la escala GHS del QLQ-C30 a 24 meses disminuyó significativamente en el brazo de ET exclusiva (-10.0 desde el inicio), mientras que se mantuvo casi sin cambios en el brazo de RT exclusiva (-1.1).

• La RT de una semana (26Gy/5F) es la estrategia más coste-efectiva en pacientes elegibles. La RT sola o el Inhibidor de Aromatasa (AI) solo son opciones comparables en costo en mujeres $\geq 70$ años.

• El ensayo PROSPECT demostró que la Imagenología (RMN/MRI) es esencial para excluir lesiones malignas ocultas (detectadas en 11% de los casos) y apoyar las estrategias de omisión seguras, emergiendo como el "tercer jugador" que complementa la patología y la biología.

Mensajes clave 🔑

Para el doctor Meattini el futuro de la optimización del tratamiento se centra en la personalización, donde "menos es más solo si es suficiente".

• Se puede omitir la RT (opcional) en pacientes ≥ 70 años T1N0 HR+ con bajo riesgo biológico/genómico (ej. LUMINA, PRIMETIME).

• Se puede considerar omitir la ET en pacientes seleccionados, intolerantes a la ET y con bajo riesgo sistémico, entregando en su lugar RT corta y efectiva.

La desescalada no es dar menos, sino dar mejor, adaptado a cada paciente e integrando la patología, la biología, la imagenología y la preferencia del paciente para mantener los resultados y mejorar la calidad de vida.