Imiquimod tópico para márgenes positivos en melanoma

El manejo de los márgenes positivos tras la resección primaria de un melanoma cutáneo sigue siendo un tema de debate, siendo el estándar de cuidado la re-escisión quirúrgica, a pesar del riesgo de desfiguración adicional. Las tasas de márgenes positivos se reportan hasta en un 15-25% de los casos, con mayor riesgo en la cabeza/cuello y en el subtipo melanoma in situ (MIS).

La terapia tópica con Imiquimod al 5% ha sido propuesta como una alternativa no quirúrgica, especialmente para los márgenes positivos de MIS. El Imiquimod es un inmunomodulador que induce una respuesta inmune mediada por células T, provocando la apoptosis de las células de melanoma.

🧴 ¿Cómo se evaluó el Imiquimod?

Este fue un análisis retrospectivo de la base de datos del Registro de Melanoma de Yale, incluyendo pacientes con márgenes positivos de MIS tras la escisión del melanoma primario, tratados con Imiquimod al 5% entre enero de 2008 y diciembre de 2021.

69 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, con 64 incluidos en el análisis final (tras excluir a 5 pacientes perdidos en el seguimiento). Todos los 69 pacientes tenían MIS en el margen y ningún paciente tuvo melanoma invasivo en el margen. El diagnóstico primario fue de MIS en la escisión primaria en 38 pacientes,  mientras que 31 tuvieron melanoma invasivo.

El tratamiento administrado fue Imiquimod al 5%, típicamente 5 aplicaciones por semana, con una duración mediana de 12 semanas (rango 4-12 semanas).

Se realizó una biopsia de rastreo (scouting biopsies) para evaluar la respuesta entre 6 y 8 semanas después de la última aplicación para confirmar la ausencia de melanoma. El seguimiento promedio fue de 36 meses.

🖥️ ¿Qué resultados obtuvieron?

📈 Eficacia y predicción de respuesta:

La tasa de respuesta clínica inicial (biopsias de rastreo negativas) fue del 84% en la cohorte de 64 pacientes. La tasa de recurrencia fue del 8,7%, puesto que 6 pacientes tuvieron recurrencias después de lograr márgenes negativos con el tratamiento, durante un seguimiento de 36 meses.

La gravedad de la reacción cutánea al Imiquimod fue un predictor fiable del resultado:

• 4 de 5 pacientes con ninguna reacción visible tuvieron márgenes persistentemente positivos en la biopsia de rastreo.

• Los pacientes con reacciones más exuberantes (moderada a severa) tuvieron significativamente menos probabilidades de tener una biopsia de rastreo positiva (OR 22,6 para respuesta moderada y 207,0 para respuesta severa, en comparación con ninguna reacción).

🩹 Perfil de seguridad y coste-efectividad:

Las complicaciones no cutáneas fueron mínimas y se resolvieron. 3 pacientes tuvieron efectos secundarios sistémicos, incluyendo fatiga/síntomas gripales y depresión aguda severa (que se resolvió tras la interrupción). 

Dado al buen perfil de seguridad, Imiquimod se considera una alternativa segura y coste-efectiva a la re-escisión.

📝 Conclusiones: 

Este estudio, que representa la cohorte más grande publicada hasta la fecha sobre el manejo de márgenes positivos de melanoma con Imiquimod tópico, valida su uso como una alternativa no quirúrgica viable, especialmente en el margen MIS.

La indicación preferente es que Imiquimod debe ser considerado como un adjunto o, en algunos casos, una alternativa a la cirugía adicional para los pacientes con márgenes positivos que muestren MIS.

Es crucial advertir a los pacientes que las biopsias de rastreo conllevan un riesgo de falsos negativos debido a un error de muestreo, lo que hace que la re-escisión mantenga su valor como una opción más definitiva. Además, se debe tener en cuenta que la respuesta clínica local (inflamación) debe utilizarse para guiar la duración del tratamiento, ya que las reacciones exuberantes indican un mejor resultado clínico.