Actinomicina D como tratamiento de primera línea en neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo

La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) es un grupo de tumores poco comunes relacionados con el embarazo. Aunque las tasas de curación para la GTN de bajo riesgo se acercan al 100%, aún no existe un consenso sobre cuál es la quimioterapia de primera línea más efectiva. Las directrices actuales recomiendan tanto el metotrexato (MTX) como la actinomicina D (Act-D), pero la falta de evidencia de alta calidad ha alimentado un debate sobre la superioridad de un régimen sobre el otro. Un meta-análisis previo sugirió que la Act-D podría llevar a una curación primaria con mayor probabilidad y a menos fallos en el tratamiento, pero sus hallazgos estaban limitados por el pequeño tamaño de las muestras y la heterogeneidad de los estudios. Este ensayo se diseñó para proporcionar datos robustos y ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

🔬 Diseño del estudio

El estudio fue un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado, realizado en ocho centros de China. Un total de 228 pacientes con GTN de bajo riesgo (estadio I-III de la FIGO y puntuación pronóstica de 0-4 de la FIGO 2000) fueron asignadas aleatoriamente (1:1) a uno de los dos grupos de tratamiento:

• Grupo de Act-D (114 pacientes): Recibió una dosis intravenosa única de 1,25 mg/m² (máximo 2 mg) cada 14 días.

• Grupo de MTX (114 pacientes): Recibió una dosis intramuscular de 50 mg en los días 1, 3, 5 y 7, con rescate con leucovorina en los días 2, 4, 6 y 8, repetida cada 14 días.

El tratamiento continuó hasta la normalización de los niveles de β-hCG, seguida de 2 a 3 ciclos de consolidación. 

Los criterios de valoración primarios fueron las tasas de remisión completa (CR) con monoterapia y las tasas de CR globales. Los criterios secundarios incluyeron el tiempo hasta la CR, la toxicidad y los efectos sobre la función ovárica.

🔎 ¿Qué encontraron?

💉 Eficacia: 

La Act-D logró tasas de CR con monoterapia significativamente más altas (72,8% frente a 54,4%) y un tiempo de remisión más corto (mediana de 7,86 semanas frente a 9,43 semanas) que el MTX. Ambos grupos alcanzaron una tasa de CR global del 100% después de la quimioterapia de combinación para los casos resistentes. Las tasas de recurrencia fueron bajas y comparables (0,88% en ambos grupos).

😷 Toxicidad: 

La mayoría de los eventos adversos (AEs) fueron de grado 1-2. La Act-D se asoció con una mayor incidencia de náuseas y vómitos (grado ≥2: 49,1% frente a 18,4%) y pérdida de cabello (6,1% frente a 0%). 

El MTX, en cambio, se asoció con una mayor frecuencia de elevación de las enzimas hepáticas (ALT: 13,2% frente a 4,4%, P=0,0192). 

No se observaron AEs de grado 4 y la toxicidad fue manejable.

🫄 Efectos sobre la fertilidad: 

Los niveles de la hormona antimülleriana (AMH) disminuyeron transitoriamente en ambos grupos, pero volvieron a los niveles basales a los 6 meses, lo que sugiere que ninguno de los regímenes tuvo un impacto a largo plazo en la función ovárica.

📝 En resumen

Este ensayo respalda el uso de la Act-D quincenal como tratamiento de primera línea eficaz para la GTN de bajo riesgo. La Act-D demostró una eficacia superior y una remisión más rápida que el régimen de MTX de 8 días. Aunque la Act-D se asoció con una mayor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales y alopecia, el MTX se relacionó más frecuentemente con disfunción hepática. La elección del tratamiento debe basarse en un equilibrio entre la eficacia y el perfil de seguridad de cada agente, adaptado a las necesidades individuales de cada paciente.

Este estudio proporciona evidencia de alto nivel para guiar las decisiones clínicas en la GTN de bajo riesgo, un área donde la investigación era escasa. Los autores señalan la necesidad de futuros estudios que validen estos hallazgos en diversas poblaciones y que exploren biomarcadores para una estratificación más precisa de los pacientes.