¿Es necesaria la reestadificación invasiva tras la quimioinmunoterapia neoadyuvante en CPNM estadio III?

La reestadificación tras terapia de inducción tradicionalmente buscaba evaluar la respuesta al tratamiento, confirmar la resecabilidad, detectar progresión de enfermedad y guiar la planificación quirúrgica. Sin embargo, con la llegada de la quimioinmunoterapia neoadyuvante, el papel de estas técnicas (como EBUS, mediastinoscopia, VAMLA o TEMLA) está en entredicho debido a su baja precisión tras la inmunoterapia, al incremento de fibrosis e inflamación inducida por el tratamiento y a la morbilidad asociada.

📊 Datos y hechos

El Dr. Popat destacó que:

• Ninguno de los ensayos pivotales de neoadyuvancia (AGEAN, CheckMate-77T, CheckMate-816, KEYNOTE-671, NEOTORCH, RATIONALE-315) exigió reestadificación invasiva antes de la cirugía.

• Los resultados radiológicos por TAC o PET se correlacionan pobremente con la respuesta patológica completa (pCR), lo que limita su valor predictivo.

• En ensayos como RATIONALE-315, la tasa de pCR alcanzó 41% con tislelizumab, pese a que las respuestas radiológicas no siempre anticipaban estos resultados.

• Datos exploratorios sugieren que el beneficio clínico de la quimioinmunoterapia está más ligado a la expresión de PD-L1 que al estadio T o N basal.

En estudios de pacientes borderline irresecables, como el de Bahce et al. (JITC 2025), el 87% de los pacientes fueron llevados a cirugía sin reestadificación post-inducción, con una tasa de pCR del 50%, lo que respalda la prescindibilidad de la reestadificación invasiva.

⚠️ ¿Qué limitaciones se consideran?

El Dr. subrayó que procedimientos como remediastinoscopia, TEMLA o VAMLA presentan:

• Bajo rendimiento diagnóstico por fibrosis y necrosis tras inmunoterapia.

• Falsos negativos que pueden inducir decisiones clínicas equivocadas.

• Mayor morbilidad, con complicaciones reportadas de hasta 7%.

• Una disponibilidad limitada fuera de centros especializados.

📝 Las conclusiones 

El Dr. Popat concluyó que en la era actual:

• La reestadificación invasiva tras quimioinmunoterapia es obsoleta.

• El PD-L1 basal sigue siendo el biomarcador más robusto para predecir beneficio.

• La selección de pacientes debe hacerse cuidadosamente desde el inicio, con el objetivo de lograr una resección R0 planificada a priori.

• En casos no operables, la quimiorradioterapia concurrente seguida de durvalumab continúa siendo el estándar, evitando recurrir a la radioterapia de rescate, que puede ser perjudicial.

En resumen, el mensaje central fue claro: en el CPNM estadio III, más que reestadificar tras la inducción, lo crítico es definir bien la resecabilidad desde el inicio y elegir la estrategia terapéutica más adecuada en un entorno multidisciplinario. 🌟