¿Cuál es la mejor opción para el cáncer de pulmón con mutación BRAFV600E?

🫁 El dilema del CPNM con mutación BRAFV600E

La mutación BRAFV600E se encuentra en aproximadamente el 1-3% de todos los casos de NSCLC. A diferencia de otros subtipos de NSCLC impulsados por oncogenes, estos tumores a menudo se asocian con antecedentes de tabaquismo y una alta expresión de PD-L1, lo que sugiere que podrían beneficiarse de las terapias con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICIs). No obstante, las guías actuales, como las de la NCCN y la ESMO, recomiendan los inhibidores de BRAF y MEK (terapias dirigidas) como tratamiento de primera línea para esta población. Ante la falta de ensayos prospectivos que comparen directamente ambos enfoques, la mejor opción de tratamiento inicial sigue siendo una pregunta abierta.

📉 OS como factor decisivo

El estudio, que analizó los datos de 284 pacientes en 17 centros de América y Europa, ha aportado luz a este dilema. Con una mediana de seguimiento de 45 meses, los resultados mostraron que:

• 📈 Mayor supervivencia global: Los pacientes que recibieron ICIs, con o sin quimioterapia, tuvieron una supervivencia global (OS) significativamente más larga (mediana de 40,9 meses) que los que recibieron inhibidores de BRAF y MEK (mediana de 25,2 meses).

  
  

• 📊 Tasa de respuesta objetiva: Las terapias dirigidas (inhibidores de BRAF y MEK) mostraron una tasa de respuesta objetiva (ORR) más alta, aunque la mediana de la supervivencia libre de progresión (PFS) fue similar en ambos grupos. Esta aparente contradicción se explica por el rápido efecto de las terapias dirigidas frente al beneficio más tardío pero duradero de la inmunoterapia.

🧭 Factores que guían la elección del tratamiento

El beneficio de la inmunoterapia no fue uniforme en todos los subgrupos. La mayor supervivencia global se observó particularmente en pacientes con:

• 🚬 Historial de tabaquismo: Un factor ya conocido por influir en la eficacia de los ICIs en el NSCLC.

• ⬆️ PD-L1 ≥1%: La alta expresión de PD-L1 fue un fuerte predictor de una mejor respuesta a la inmunoterapia.

• 🧬 Comutación con TP53: Los pacientes con esta comutación mostraron una supervivencia global significativamente más larga con ICIs que con terapias dirigidas.

• 🧠 Sin metástasis cerebrales: Los inhibidores de BRAF y MEK podrían tener una mayor actividad intracraneal, lo que podría compensar el beneficio de la inmunoterapia en pacientes con metástasis cerebrales.

🧑‍⚕️ Un futuro de tratamientos personalizados

Estos hallazgos, aunque retrospectivos, sugieren que las características del paciente y del tumor deberían guiar la selección del tratamiento de primera línea, en lugar de un enfoque único. La seguridad de la secuencia terapéutica también fue un hallazgo importante: los inhibidores de BRAF y MEK administrados después de ICIs mostraron un perfil de eventos adversos similar al de su uso en primera línea, lo que respalda la viabilidad de la secuenciación de tratamientos.

Este estudio desafía las directrices actuales y resalta la necesidad de ensayos prospectivos que validen estos resultados para poder refinar los criterios de selección de tratamiento en el CPNM metastásico con mutación BRAFV600E.