Capmatinib en Astrocitoma con Mutación MET, presentación de un caso

Mujer de 27 años con antecedente de epilepsia paroxística. En el 2014 fue llevada a resección del lóbulo temporal izquierdo por un astrocitoma fibrilar grado 2 con mutación en IDH; sin embargo, en 2015 se evidenció una recurrencia local lo que llevó a re resección en la que se identificaron áreas de astrocitoma anaplásico de grado 3, asociadas a mutación en el gen IDH.

En el 2016 iniciaron tratamiento con radioterapia (RT) postquirúrgica (60 Gy) logrando control de la enfermedad hasta el 2023, en donde evidenciaron nuevas lesiones en hipocampo y amígdalas a través de la resonancia magnética (RM). Fue llevada de nuevo a resección de las lesiones en las cuales identificaron un astrocitoma grado 4 con mutación IDH. Consideraron empezar nuevo esquema de RT postquirúrgica y temozolomida 120 mg día concomitante, medicamento que la paciente no había querido usar en la primera recaída. Infortunadamente, en el control, se observó una progresión en el tamaño de la porción temporooccipital alrededor de un pseudocisto, recomendando inicio de quimioterapia (QT) con lomustina, pero la paciente no aceptó este tratamiento.

A la paciente le realizaron la prueba Illumina TSO 500, con la cual detectaron 3.9 mutaciones por megabase (TMB), además de varias anomalías genéticas, incluidas: la amplificación de CDK6 (5 copias), la mutación de omisión del exón 14 de MET, la amplificación de MET (26 copias), la mutación ATRX S369Vfs*6 y la mutación IDH1 R132H.

Se consideró que la paciente podría presentar posible beneficio con la terapia dirigida con inhibidores de MET (crizotinib, capmatinib). Formularon Capmatinib tabletas de 200 mg dos veces al día con gran tolerancia, dos meses después de comenzar el tratamiento se encontró en RM regresión importante del tumor (de más del 50% en tamaño) alrededor de la pseudocisto + mejoría clínica y de la calidad de vida, así que determinaron suspender corticoides, acción que no había podido ejecutarse por estado de la paciente.

A finales del 2023 encontraron una pequeña  progresión con nuevas lesiones en el tálamo/mesencéfalo izquierdo y clínicamente la paciente presentaba debilidad en el miembro superior e inferior derecho. En esta oportunidad la paciente no era candidata para nueva cirugía ni ciclos de RT por lo que vuelven a plantear como opción terapéutica QT con lomustina 160 mg (baja dosis), esta vez la paciente acepta iniciar tratamiento pero con  progresión clínica inmediata (disartria y problemas de la marcha).

En enero de 2024 recomendaron como cuarta línea de tratamiento bevacizumab 300 mg intravenoso, no obstante, hallaron progresión en la RM y paresia de las extremidades derechas, decidiendo ponerle  fin del tratamiento farmacológico y considerando solo manejo paliativo con cuidado de apoyo domiciliario.

Fueron 9 años de seguimiento de la enfermedad con comportamiento agresivo que  llaman la atención, pues los astrocitomas con perfiles mutacionales IDH1/2 - WHO 2021, NTRK, CDKN2A/B, MGMT, BRAF (V600E), MYB / MYBL1, EGFR, FGFR1,  tienen una mediana de supervivencia global de 10.3 meses desde el diagnóstico (Brown N. F. et al.Cancers 2022, doi : 10.3390/cancers14133161), además las mutaciones MET de omisión del exón 14 son de menos del 0.5 % en el cerebro y encuentran en un 3-4% en adenocarcinomas de pulmón y en el 2% en otros tipos de tumores pulmonares.

Por último el doctor Dufek menciona que los inhibidores MET, como el Capmatinib, están aprobados para tratamiento de mutaciones METex14 postivo en cáncer pulmonar no microcítico después de inmunoterapia y QT basada en cisplatino, pero que con la experiencia de la respuesta expuesta en el caso de la paciente con astrocitoma, a pesar del limitado conocimiento en el uso de capmatinib en tumores cerebrales, es llamativo el efecto clínico, aunque de corta duración en pacientes con enfermedad altamente agresiva y expectativa de vida reducida y merece ser estudiado a profundidad su beneficio.