Redefiniendo el manejo de la recurrencia bioquímica en cáncer de próstata tras prostatectomía radical

La gestión óptima del paciente con patología adversa después de una prostatectomía radical ha sido motivo de debate en la urología moderna. Tradicionalmente, se consideraba ofrecer radioterapia adyuvante de forma sistemática; sin embargo, nuevos datos sugieren que esta estrategia podría implicar un sobretratamiento innecesario en muchos casos. 🧠

En este contexto, el Dr. Boorjian recordó los resultados de tres estudios clave: 

El primer ensayo RADICALS RT, publicado en Lancet 2020, comparó radioterapia adyuvante frente a salvamento en pacientes con factores de riesgo como márgenes positivos o invasión extracapsular. Los datos mostraron que, a los 5 años, la supervivencia libre de BCR fue similar (85% vs 88%), sin beneficio claro para la adyuvante (HR: 1.10), pero con mayor toxicidad urinaria en este grupo.

Resultados similares fueron reportados en el estudio ANZU RAVES de Lancet Oncology 2020, con tasas de control de enfermedad prácticamente iguales entre adyuvante y salvamento (86% vs 87%), nuevamente a costa de mayor toxicidad en quienes recibieron tratamiento inmediato.

Un meta-análisis integrado (ARTISTIC Meta-analysis group) consolidó estos hallazgos: la radioterapia adyuvante no mejoró la supervivencia libre de eventos (HR0.95) frente a la estrategia de salvamento precoz. ✨

Estos datos llevaron al Dr. Boorjian a enfatizar, como punto clave, que aunque la radioterapia adyuvante no debe abandonarse completamente, su indicación debe reservarse para subgrupos de muy alto riesgo cuidadosamente seleccionados, basándose en características patológicas adversas extremas.

¿Está muerta la radioterapia adyuvante?

El Dr. Boorjian respondió que no está muerta, pero que su uso debe ser muy restringido y no asumirse de manera rutinaria para todos los pacientes con patología adversa.

Continuando con el análisis de recurrencia, presentó nuevos datos sobre la detección temprana de BCR. Estudios recientes proponen definir BCR de forma estratificada según el riesgo:

• En pacientes de alto riesgo, se sugiere intervenir cuando el PSA supere 0.05 ng/mL.

• En pacientes de bajo riesgo, sería prudente esperar a 0.4 ng/mL.

Este enfoque está incorporado en las actualizadas guías de la AUA, que recomiendan considerar tendencias de PSA y características individuales antes de decidir iniciar radioterapia.

📊 ¿Qué tener en cuenta con relación a la PSA ultrasensible?

El Dr. Boorjian recordó que, aunque valores extremadamente bajos (<0.1) son detectables hoy en día, no se debe actuar precipitadamente ante un único resultado aislado. La tendencia confirmada y el contexto clínico son esenciales para definir la necesidad de intervención.

Para sustentar la importancia de una detección y tratamiento temprano pero no apresurado, el Dr. Boorjian presentó datos sólidos. Dos estudios fundamentales, Trock et al, JAMA 2008 y Tilki et al, Cancers 2022, confirmaron que la radioterapia de salvamento aplicada al detectar elevaciones tempranas del PSA mejora la supervivencia.

Con estos resultados, el Dr. Boorjian reafirmó que la estrategia de salvamento temprano es ahora el nuevo estándar en el manejo de la recurrencia tras prostatectomía.

Además, mostró cómo múltiples análisis (Morgan et al, JCO 2014) demuestran que aplicar salvamento con PSA bajos (<0.5 ng/mL) aumenta la probabilidad de control bioquímico a 5 años. En cambio, esperar a PSA >2.0 ng/mL disminuye drásticamente la supervivencia libre de enfermedad. 📈

Claramente la relación dosis-respuesta, con PSA menor al momento de iniciar RT se traduce en mayores tasas de curación, la supervivencia a 5 años cae de 71% a 37% dependiendo del nivel de PSA pre-tratamiento.

Terapia temprana de salvamiento

Nuevos datos de estudios recientes (Eur Urol 2019, J Clin Oncol 2023) refuerzan que iniciar early salvage RT proporciona beneficios significativos, validando su incorporación en las guías clínicas.

Tilki D et al. (J Clin Oncol 2023) refuerza el beneficio de la radioterapia de salvamento temprano (early salvage RT). Los pacientes que recibieron radioterapia cuando el PSA era ≤0.25 ng/mL mostraron la menor mortalidad por cualquier causa en comparación con quienes recibieron radioterapia tardía, adyuvante o ningún tratamiento. En contraste, aquellos que no recibieron radioterapia presentaron una mortalidad acumulada mucho mayor a partir del cuarto año post-cirugía. Estos datos consolidan la estrategia de intervenir tempranamente, antes de que el PSA supere 0.25 ng/mL, para maximizar los beneficios de supervivencia.

🔍 Evaluación de imagenes en pacientes con BCR

El Dr. Boorjian subrayó el papel crucial del PSMA PET, capaz de detectar recurrencia a niveles de PSA muy bajos, con una sensibilidad mucho mayor que la imagen convencional.

Según el análisis presentado, aunque el valor predictivo positivo del PSMA PET (Fendler et al, JAMA Oncol 2019) fue 92%, se advirtió no retrasar la radioterapia de salvamento en caso de un PSMA PET negativo si el paciente muestra tendencias de PSA preocupantes, dado que aún puede haber enfermedad microscópica no visualizada.

Por otra parte, en el ensayo fase III PSMA-SRT (NCT03582774), 193 pacientes con recurrencia bioquímica (BCR) fueron aleatorizados a recibir radioterapia de salvamento estándar o guiada por PSMA-PET. La mediana de PSA fue 0.30 ng/mL en el brazo control y 0.23 ng/mL en el brazo PSMA. Aunque el desenlace primario —supervivencia libre de BCR a 5 años— aún está pendiente, se observó que el uso de PSMA-PET llevó a cambios significativos en el plan de tratamiento en el 45% de los pacientes, frente al 22% en el brazo control (p=0.002). Además, en la cohorte evaluada con PSMA, el 72% de los cambios fueron atribuibles directamente a los hallazgos del escáner, lo que subraya su papel crítico en la optimización del manejo del cáncer de próstata recurrente.

Las guías actuales recomiendan el uso de PSMA PET para excluir enfermedad extrapelviana, pero con cautela: los hallazgos deben ser contextualizados para no frenar indebidamente tratamientos necesarios.

Aunque desplazadas en gran parte, la imagen convencional (TAC/óseo) aún tiene un papel limitado en confirmar recidivas locales en ausencia de disponibilidad de PSMA PET.

El Dr. Stephen Boorjian concluyó que el manejo moderno de la recurrencia bioquímica tras prostatectomía debe ser personalizado, priorizando la radioterapia de salvamento temprana guiada por PSA ultrasensible, y utilizando la imagen avanzada como herramienta complementaria, no como freno a la intervención. La adopción de estas estrategias promete maximizar la supervivencia a largo plazo y minimizar efectos secundarios innecesarios.