Nuevas directrices europeas para el carcinoma de endometrio: la era de la clasificación molecular

En 2023, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó una versión actualizada de su sistema de estadificación, que tiene como objetivo definir mejor los grupos pronósticos al incluir factores que reflejan la biología del tumor. Estos factores incluyen:

• 🔬 Subtipos histológicos

• 🔽 Invasión del espacio linfovascular

• 🧬 Clasificación molecular

• 🩻 Refinamientos en los factores anatómicos 

A partir de este avance y de una gran cantidad de nueva evidencia, la ESGO, ESTRO y ESP han actualizado las directrices publicadas en 2021 para armonizar los tratamientos y mejorar la calidad de la atención.

🤝 ¿Cómo se desarrollaron las directrices?

El proceso de desarrollo se basó en una revisión sistemática de la literatura y en una evaluación crítica por parte de un grupo de trabajo multidisciplinar internacional. El grupo estaba formado por 30 expertos en campos relevantes como la oncología ginecológica, la oncología radioterápica, la oncología médica y la patología. Se incluyó a un representante de las pacientes para aportar su perspectiva.

Un paso clave fue la evaluación externa, en la que 225 profesionales internacionales independientes de la atención oncológica y tres representantes de pacientes de Asia, Europa, África, América del Norte, Oriente Medio y América del Sur revisaron las directrices. A los revisores se les pidió que evaluaran cada recomendación según su relevancia y viabilidad en la práctica clínica. Los comentarios y sugerencias se discutieron antes de finalizar las directrices.

🔬 ¿Qué aspectos clave definen las nuevas directrices?

Las directrices incorporan un enfoque integrado de la estadificación FIGO de 2023 con la clasificación molecular. Esto permite definir con precisión los grupos de riesgo pronóstico (bajo, intermedio, intermedio-alto y alto) y las estrategias de tratamiento correspondientes.

• 🧬 Clasificación molecular obligatoria: Se recomienda realizar la clasificación molecular para todos los tipos de carcinoma de endometrio. Esta clasificación se basa en cuatro perfiles:

  
  

  • POLE-mutated (POLE)

  • Mismatch repair deficient (MMRd)

  • No specific molecular profile (NSMP)

  • p53-abnormal (p53abn)

• 🧑‍🤝‍🧑 Gestión por grupos de riesgo:

  
  

  • Riesgo bajo: No se recomienda terapia adyuvante. Este grupo incluye, por ejemplo, los estadios IA y IB con mutaciones POLE.

  • Riesgo intermedio: La braquiterapia vaginal adyuvante debe considerarse, aunque no recibir terapia adyuvante también es una opción.

  • Riesgo intermedio-alto: Se recomienda la radioterapia de haz externo adyuvante para un control pélvico óptimo.

  • Riesgo alto: Se recomienda la radioterapia de haz externo con quimioterapia concurrente y adyuvante, o una combinación de quimioterapia con o sin braquiterapia. Para los pacientes con tumores MMRd en estadios IIIm-IVAm, se debe considerar la quimioterapia adyuvante combinada con un inhibidor de punto de control inmunitario.

• 🔪 Tratamiento quirúrgico: El enfoque quirúrgico mínimamente invasivo es el preferido para todas las pacientes, incluso aquellas con enfermedad de alto riesgo. La biopsia del ganglio linfático centinela se recomienda para la estadificación en caso de enfermedad aparentemente confinada al útero.

• 💉 Lynch y manejo molecular: Las directrices también detallan la identificación y vigilancia de los pacientes con riesgo de síndrome de Lynch. Para la terapia sistémica de primera línea, el estado de reparación de errores de emparejamiento (MMR) debe guiar la elección del tratamiento. Los tumores con deficiencia de MMR (MMRd) deben tratarse con un inhibidor de punto de control inmunitario en combinación con quimioterapia.

📝 En resumen…

Estas directrices, desarrolladas de manera rigurosa y multidisciplinar, pretenden armonizar y mejorar la calidad de la atención a los pacientes con carcinoma de endometrio. El enfoque se centra en la clasificación molecular como un factor pronóstico y predictivo crucial. Al integrar la estadificación anatómica con la biología molecular del tumor, se facilita la asignación adecuada de riesgos y la selección de terapias, lo que refuerza la necesidad de un enfoque multidisciplinar y la centralización de la atención en equipos especializados. Las directrices también destacan la importancia de la educación y el empoderamiento del paciente, así como la necesidad de una atención integral y personalizada.