KEYNOTE-905: enfortumab vedotina + pembrolizumab perioperatorio en cáncer de vejiga musculo-invasivo

Todos los datos, en esta infografía 📉

El tratamiento estándar para el cáncer de vejiga musculo-invasivo (MIBC) incluye quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino seguida de cistectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes son no elegibles para recibir cisplatino y, a menudo, proceden directamente a la cirugía, enfrentándose a altas tasas de recurrencia y una supervivencia limitada.

La combinación de enfortumab vedotina (un anticuerpo conjugado dirigido contra nectina-4) y pembrolizumab (un anti-PD-1) ha demostrado una actividad antitumoral robusta y representa el estándar de atención actual en primera línea para el carcinoma urotelial avanzado. El estudio KEYNOTE-905 explora el potencial de esta potente terapia en el contexto perioperatorio.

🧪 ¿Qué hicieron?

El KEYNOTE-905 es un ensayo fase III, abierto y aleatorizado, que incluyó a participantes con MIBC (estadios T2 a T4a con N0M0, o T1 a T4a con N1M0) predominantemente urotelial, que eran no elegibles o que rechazaron la quimioterapia basada en cisplatino.

Los pacientes fueron asignados a:

• Enfortumab vedotina + pembrolizumab perioperatorio (3 ciclos neoadyuvantes y hasta 6 ciclos adyuvantes de enfortumab vedotina + hasta 14 ciclos adyuvantes de pembrolizumab) más cirugía.

• Cirugía sola (brazo control).

El objetivo primario fue la supervivencia libre de eventos (EFS) evaluada por revisión central independiente. Los objetivos secundarios clave incluyeron la supervivencia global (OS) y la respuesta completa patológica (pCR), junto con la seguridad.

🧍‍♂️ La población y características basales:

De los pacientes evaluados, 344 fueron aleatorizados (170 al brazo experimental y 174 al brazo control). La mediana de seguimiento al corte de datos fue de 25.6 meses.

Las características basales estuvieron bien balanceadas y fueron representativas de esta población:

Cabe destacar que la cirugía se completó en el 87.6 % de los participantes del grupo experimental y en el 89.7 % del control, demostrando que el tratamiento neoadyuvante no limitó la viabilidad quirúrgica.

🔬 ¿Qué encontraron?

📈 Eficacia primaria (EFS):

El estudio alcanzó su endpoint primario, logrando una prolongación altamente significativa en la EFS:

• Disminución del riesgo de evento o muerte en un 60 %: HR 0.40 (IC 95 %: 0.28–0.57; p < 0.001).

• La mediana de EFS no fue alcanzada (NR) en el brazo experimental frente a 15.7 meses en el grupo control.

• La tasa estimada de EFS a 2 años fue del 74.7 % con la combinación frente al 39.4 % con cirugía sola.

📉 Supervivencia global (OS):

También se alcanzó el endpoint secundario clave de OS, mostrando un claro beneficio de supervivencia:

• Reducción del riesgo de muerte en un 50 %: HR 0.50 (IC 95 %: 0.33–0.74; p < 0.001).

• La mediana de OS no se alcanzó (NR) en el brazo experimental, comparado con 41.7 meses en el grupo control.

• A los 2 años, la OS estimada fue del 79.7 % vs. 63.1 %.

📊 Resultados secundarios seleccionados:

La evaluación patológica en el momento de la cirugía arrojó resultados determinantes:

⚠️ ¿Y en cuanto a seguridad?

El perfil de seguridad fue consistente con los datos ya conocidos para esta combinación en enfermedad avanzada, sin reportarse nuevas señales.

• Eventos adversos (EA) de cualquier causa grado ≥ 3 ocurrieron en el 71.3 % del grupo experimental frente al 45.9 % del control.

• Los EA relacionados con el tratamiento de grado ≥ 3 ocurrieron en el 45.5 % de los pacientes con la terapia combinada.

• Los EA relacionados con el fármaco más frecuentes (cualquier grado) fueron prurito (40.1 %) y alopecia (32.3 %).

• Los EA de grado ≥ 3 más comunes vinculados al tratamiento fueron neutropenia (5.4 %), diarrea (3.0 %), prurito (3.0 %) y sarpullido (3.0 %).

• Durante el periodo de cirugía, la incidencia de eventos graves fue similar a la esperada para una cistectomía radical, sin un incremento que impidiera el manejo clínico.

🧠 ¿Qué concluyeron?

La combinación perioperatoria de enfortumab vedotina + pembrolizumab proporciona una mejora estadísticamente significativa y clínicamente transformadora en la supervivencia libre de eventos, la supervivencia global y las tasas de respuesta completa patológica frente a la cirugía sola.

En una población predominantemente no elegible para cisplatino y con características de fragilidad, esta estrategia demostró un perfil de seguridad manejable que no comprometió las intervenciones quirúrgicas. Estos hallazgos postulan a enfortumab vedotina + pembrolizumab como un potencial nuevo estándar de tratamiento curativo para el cáncer de vejiga musculo-invasivo.