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Decisiones de manejo en cáncer de próstata avanzado según el consenso APCCC 2024

GU
Imprescindibles de la semana

Fecha

23 ene 2025

Resumen

La conferencia APCCC 2024 reunió a 120 expertos internacionales para abordar las principales controversias en el manejo del cáncer de próstata avanzado, mediante un proceso de votación basado en preguntas clave. Recientemente dieron a conocer el documento en donde plasmaron las recomendaciones. Aquí un resumen.

A pesar de los avances en el manejo del cáncer de próstata, persisten desafíos en el tratamiento de la enfermedad localizada de alto riesgo, recurrente y metastásica. Las guías clínicas actuales dejan preguntas sin resolver, especialmente en áreas como la terapia hormonal, la radioterapia y el uso de nuevas tecnologías de imagen. Este documento fue elaborado como una herramienta para proporcionar orientación en áreas con evidencia limitada o controversial, basándose en el consenso de expertos internacionales durante la conferencia APCCC 2024.


 Áreas de discusión y preguntas claves


Los expertos abordaron ocho temas clave, que incluyeron más de 100 preguntas. Aquí algunas de las preguntas por temática destacadas:


Temática

Pregunta

Respuesta

Enfermedad localizada de alto riesgo y recurrente

¿Qué tratamiento es más efectivo para pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo?


El 68% de los expertos recomendó radioterapia combinada con terapia hormonal de larga duración y abiraterona durante 2 años, basándose en los resultados del estudio STAMPEDE, que mostró una mejora significativa en la supervivencia libre de metástasis en un 28% (HR: 0.72)


¿Debe considerarse la linfadenectomía extendida en pacientes de alto riesgo?

El 78% de los panelistas estuvo de acuerdo en realizar una linfadenectomía pélvica extendida (ePLND) en pacientes seleccionados con pN0, especialmente en casos con alto riesgo de recaída local, aunque los beneficios en supervivencia no se han demostrado claramente en ensayos específicos.


¿Es necesario usar terapia adyuvante o esperar para radioterapia de rescate?

El 93% de los expertos prefirió realizar seguimiento con radioterapia de rescate temprano en lugar de terapia adyuvante inmediata en pacientes con márgenes positivos o enfermedad pT3, basándose en los hallazgos del ensayo RADICALS-RT, que evidenció equivalencia en supervivencia pero con menor toxicidad en el enfoque de rescate.

Uso de imágenes de nueva generación como PET-PSMA

¿Cuándo es apropiado realizar un PET-PSMA para diagnóstico inicial?

El 73% de los panelistas recomendó el uso de PET-PSMA en pacientes con enfermedad de alto riesgo al momento del diagnóstico inicial para una estadificación más precisa. Esto se apoya en datos del estudio ProPSMA, que mostró una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con imágenes convencionales (93% vs. 65%, p < 0.001).




¿Qué se debe hacer si una lesión ósea positiva en PET-PSMA no tiene correlación en CT?

El 75% de los expertos recomendó confirmar estos hallazgos mediante imágenes adicionales (MRI) o biopsia dirigida, para evitar falsos positivos. Este enfoque se respalda por los datos del ensayo PROMISE, que mostró una tasa de falsos positivos del 8% en lesiones óseas PET-PSMA.


¿Es suficiente el PET-PSMA sin imágenes complementarias para estadificación?

El 97% de los panelistas consideró que el PET-PSMA debe complementarse con imágenes convencionales (CT o MRI), según el estudio PROMISE2, que destacó que el PET-PSMA puede pasar por alto metástasis hepáticas en el 5% de los casos.

Terapias de combinación en enfermedad metastásica

¿Qué combinación de terapias es ideal para pacientes con mHSPC?

El 85% de los expertos recomendó combinar terapia hormonal de privación androgénica (ADT) con docetaxel y abiraterona en pacientes con cáncer de próstata metastásico sensible a hormonas, basándose en los datos del ensayo STAMPEDE, que mostró una mejora en la supervivencia global de 40% (HR: 0.60)



¿Debe añadirse docetaxel en mCRPC después de progresión con ARPI?

El 62% de los panelistas apoyó el uso de docetaxel en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración (mCRPC) que han progresado con inhibidores del receptor de andrógenos de segunda generación (ARPI), según los hallazgos del estudio CHAARTED, que mostró una mejora en PFS  en este subgrupo.


¿Es adecuada la combinación de ARPI en primeras líneas de tratamiento metastásico?

El 90% recomendó combinar apalutamida con ADT como terapia inicial en pacientes con enfermedad metastásica, basándose en los resultados del ensayo TITAN, que evidenció una disminución del riesgo de muerte en 33% (HR de 0.67) en comparación con ADT sola.

Manejo de los efectos secundarios de la terapia hormonal

¿Cómo manejar los efectos cardiovasculares de la terapia hormonal prolongada?

El 65% de los panelistas recomendó una monitorización cardiovascular regular y ajuste de tratamiento en pacientes con antecedentes cardíacos, apoyándose en datos del estudio EORTC 22961, que mostró un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (HR: 1.30) en terapia hormonal prolongada.


¿Qué estrategias existen para mitigar el impacto metabólico de los tratamientos hormonales?

El 68% de los expertos enfatizó la importancia de combinar dieta balanceada y ejercicio regular con tratamiento médico para mitigar el aumento de peso y resistencia a la insulina.


¿Es posible personalizar la duración de la terapia hormonal con base a toxicidad?

El 95% estuvo de acuerdo en detener la terapia hormonal a los 2 años en pacientes sin toxicidad significativa, basándose en el análisis del subgrupo del ensayo GETUG-AFU 16, que no encontró diferencias en supervivencia global al comparar 24 meses con tratamiento más prolongado.

Protección ósea en enfermedad avanzada

¿Es necesario iniciar bifosfonatos en pacientes sin metástasis óseas?

El 72% descartó el uso preventivo de bifosfonatos en pacientes sin evidencia de metástasis óseas, citando datos del estudio CALGB 90202, que no mostró beneficios en retrasar la progresión ósea.


¿Cuál es el beneficio del denosumab en metástasis óseas frente a bifosfonatos?

Denosumab demostró una mejora en la prevención de eventos óseos relacionados (SRE) en comparación con los bifosfonatos, con un HR de 0.82 según datos de tres ensayos combinados (HALT-Bone, y ZEUS).


¿Cómo afecta la interrupción de terapia ósea en la supervivencia global?

Interrumpir la terapia ósea aumentó el riesgo de eventos óseos en un 45% (HR: 1.45) según el estudio METS-T, lo que llevó al 88% de los panelistas a recomendar mantener el tratamiento continuo.

Implicaciones genéticas y genómicas en el tratamiento

¿Se deben realizar paneles genéticos en todos los pacientes con PC avanzado?

El 85% de los panelistas recomendó realizar paneles genéticos en pacientes jóvenes o con antecedentes familiares


¿Cómo influyen las mutaciones en BRCA2 en la selección de tratamientos?

Las mutaciones en BRCA2 se asociaron con peor supervivencia global (HR: 1.52) pero mayor sensibilidad a inhibidores de PARP como olaparib, según el ensayo PROfound, respaldado por el 92% de los panelistas.


¿Es necesario incluir estudios genómicos en la estadificación inicial?

El 92% de los expertos apoyó la inclusión de estudios genómicos en la estadificación inicial de pacientes con enfermedad avanzada, para identificar biomarcadores predictivos, basándose en los hallazgos de TOPARP-A.

El consenso resaltó vacíos importantes en evidencia, como el manejo óptimo de pacientes con metástasis ganglionares extensas o la selección de terapias hormonales según perfiles genómicos. Además, se enfatizó la importancia de diseñar ensayos clínicos que incluyan subgrupos específicos para aclarar estas controversias.

Referencia

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