CARTA: radioterapia ablativa + avelumab en carcinoma de células de Merkel irresecable o metastásico

El carcinoma de células de Merkel (MCC) es un cáncer de piel raro y potencialmente letal. Las inmunoterapias de primera línea (1L) anti-PD1/L1 están aprobadas para el MCC avanzado, con tasas de respuesta del 52-62 % (D'Angelo et al., 2024). Sin embargo, los pacientes que presentan resistencia primaria o secundaria a estos tratamientos tienen escasas opciones eficaces en segunda línea (Kim et al., 2022). En este escenario, un ensayo clínico de fase II evaluó la estrategia CARTA (radioterapia ablativa integral y avelumab) en pacientes tras la progresión a la inmunoterapia 1L.

🧩 ¿Qué hicieron?

Se llevó a cabo un ensayo clínico fase II, unicéntrico y de brazo único. Se incluyeron pacientes de ≥18 años, con un estado de rendimiento ECOG ≤2, y con MCC en estadio III o IV irresecable que presentaban resistencia a la terapia 1L con anti-PD1/L1.

Tras la inclusión, los pacientes recibieron el esquema CARTA, con todas las metástasis tratadas con:

• Radioterapia ablativa: 24 Gy en 3 fracciones durante 5-14 días.

• Avelumab

El objetivo primario fue evaluar la supervivencia libre de progresión a los 3 meses (PFS3), utilizando un diseño de Simon en 2 etapas para probar la hipótesis de que CARTA alcanzaría una PFS3 de ≥64 % (comparado con una tasa histórica del 31 %). Los objetivos secundarios incluyeron la tasa de respuesta objetiva (ORR) según RECIST v1.1, la supervivencia global (OS) y los eventos adversos (AEs).

👥 Características de los pacientes:

Entre 2021 y 2025, se evaluaron 36 pacientes y se incluyeron 18 pacientes en el estudio (1 paciente se retiró). Las características basales fueron:

El tratamiento previo de 1L con anti-PD1/L1 se administró durante una mediana de 43 semanas (rango 4-300). La resistencia fue primaria en el 29 % y secundaria en el 71 %.

📊 ¿Qué encontraron?

Los resultados de eficacia demostraron una notable actividad clínica de la combinación:

• 📈 Supervivencia libre de progresión (PFS): La PFS a los 3 meses (PFS3) alcanzó el 88 %. Con una mediana de seguimiento de 18 meses, la mediana de PFS fue de 7 meses, y el 31 % de los pacientes se mantuvieron libres de progresión a los 2 años.

• 📉 Tasa de respuesta: Se observó una respuesta objetiva confirmada en el 71 % de los pacientes, con todas las metástasis irradiadas (43 en total) respondiendo al tratamiento.

• Hasta la fecha, se han registrado 3 muertes (todas debido al MCC).

⚠️ ¿Y en cuanto a seguridad?

El tratamiento presentó un perfil de toxicidad manejable. Los eventos adversos (AE) de grado 3-4 relacionados con el tratamiento ocurrieron en el 12 % de los pacientes, mientras que las alteraciones de laboratorio grado 3-4 se presentaron en el 41 %. No se observaron eventos adversos de grado 5. Actualmente, los análisis correlativos inmunológicos y genómicos tumorales están en curso.

🧠 ¿Qué concluyeron?

Este ensayo clínico de fase II demuestra la eficacia y seguridad de la estrategia CARTA para el carcinoma de células de Merkel irresecable y metastásico resistente a inmunoterapia de primera línea con anti-PD1/L1.

Esta estrategia, que se encuentra ampliamente disponible, debería ser considerada para pacientes seleccionados que progresan a la inmunoterapia. Asimismo, los autores sugieren que su beneficio justifica una exploración formal en estadios más tempranos y en distintas presentaciones clínicas del MCC.