Optimización de estrategias de tratamiento para pacientes con ganglios linfáticos pélvicos/retroperitoneales positivos

El cirujano oncólogo, Dr. Robert S. Svatek, de la UT Health San Antonio, en su presentación "El rol terapéutico quirúrgico para enfermedad con ganglios positivos: ¿Hace alguna diferencia?", comienza aclarando el concepto de lo que es un nódulo positivo (N+), mencionando que es un ganglio linfático agrandado en imágenes transversales que genera un aumento de la captación de fluorodesoxiglucosa (F18).

Durante su conversatorio, resalta la influencia negativa que tiene la cirugía en la función inmune, ya que genera una disfunción celular tanto en CD4+ como en CD8+.

Por otra parte, da a conocer el valor de la tratamientos como la cistectomía radical + disección de nódulos linfáticos pélvicos (PLND) o la radioterapia (RT) + resección transuretral de tumor de vejiga (TURBT) en la supervivencia global (SG) a 5 años de pacientes con cáncer de vejiga (CV), en comparación con aquellos pacientes que son llevados a una cirugía conservadora sin terapia local con RT o solo TURBT, mostrando una diferencia estadísticamente significativa con la primera opción con una supervivencia de 28.4 meses vs 18.3 meses. También evidencia el papel de la cirugía radical con quimioterapia (QT) versus radioterapia + TURBT + QT, mostrando SG a 5 años de 31.7 versus 20.5 meses, respectivamente.

Concluye su charla informando que lograr el control de la enfermedad en el 30% de los pacientes, aminorar los síntomas, obtener una muestra patológica para confirmar el diagnóstico y disminuir la influencia del tumor primario en los sitios de metástasis son puntos a favor de la cirugía. Sin embargo, destaca la importancia de tener mucho cuidado con la disfunción inmune y las complicaciones que se pueden presentar con esta en la capacidad de las terapias adyuvantes.

Por su parte, la oncóloga Monika Joshi, del Penn State Cancer Institute, basada en estudios clínicos, responde a qué tratamiento realizar si hay una respuesta clínica (RC) total en tres aspectos:

1.  El rol de la terapia sistémica (TS) en pacientes con N+ + M0 en cáncer de vejiga (CV),

- Mencionando que la evidencia de la quimioterapia neoadyuvante para N+ + M0 basada en cisplatino no es suficiente, pero el cisplatino en adyuvancia puede llegar a disminuir el riesgo de muerte en un 18% (HR 0.82).

- Con los inhibidores del punto de control (ICIs) en neoadyuvancia, como Pembrolizumab (PURE-1) y atezolizumab (ABACUS), se logran supervivencias globales (SG) del 83.3% y 77%, respectivamente, y se esperan resultados de estudios en curso como el VOLGA, el Keynote B15/EV304 y el Keynote 905/EB. En adyuvancia, según el estudio Checkmate 274 (Nivolumab) e IMvigor010 (atezolizumab), se logran supervivencias libres de enfermedad (SLE) del 47.2% y 52%, respectivamente.

- En tratamiento multimodal con quimioinmunoterapia o radioterapia (RT), por ejemplo, el esquema de durvalumab + RT (DUART) muestras medianas de supervivencia libre de progresión (SLP) de 21.8 meses y medianas de SG de 30.8 meses.

2.  El rol de la TS en nódulos retroperitoneales (RPLN) + M1a, describe cómo está cambiando el panorama de tratamiento con los resultados de estudios como el Checkmate 901 (Nivolumab), que logra una disminución de riesgo de muerte del 22% (HR 0.78), y el KEYNOTE EV302/A-39 (Pembrolizumab), con una disminución del riesgo de muerte del 53% (HR 0.47).

3.  discutiendo el papel de los biomarcadores como la biopsia líquida (ctDNA) y cómo estos guían el tratamiento, revela cómo el estudio IMvigor010 (adyuvancia atezolizumab) logra un aclaramiento del ctDNA post ICIs con una supervivencia global prolongada.

Concluyendo que, por ahora, lo importante es determinar la carga de la enfermedad y verificar una verdadera respuesta clínica con las terapias actuales. Es necesario seguir estudiando el papel de la ctDNA como un biomarcador que pueda ayudar a los oncólogos a elegir la mejor terapia con estrategias de escalación y desescalación, y es necesario contar con el apoyo interdisciplinario clínico de expertos.

Por último, el radiólogo George Daniel Grass, del Moffitt Cancer Center, habla sobre el papel de la radiación versus la cirugía, mencionando cómo la radiación consolidativa ≥ de 50 Gy puede mejorar la supervivencia global (SG) en 15 meses en comparación con la cirugía. Reflexiona sobre las consideraciones a tener en cuenta al pensar en la integración de la radioterapia con inmunoterapia, como la dosis total de radiación, la calidad de radiación por fracción, el espacio entre dosis de radiación, el volumen recibido en la diana y la biología intrínseca del tumor. Se destaca que la radioterapia puede aumentar o disminuir el efecto de la inmunoterapia.