ASCO publica nuevas guías de manejo de quimioterapia sistémica para carcinoma escamoso anal en estadios I-III

El carcinoma escamoso anal (SCC) es un cáncer raro, aunque su incidencia ha aumentado en los últimos años debido a factores como la infección por el virus del papiloma humano (VPH), el tabaquismo y la co-infección con VIH. Este tipo de cáncer, que afecta principalmente a mujeres y a hombres de ascendencia africana o caribeña, está relacionado con una mortalidad creciente, lo que ha generado la necesidad de tratamientos más efectivos. Estas guías se realizaron con el objetivo de actualizar y estandarizar las recomendaciones de quimioterapia sistémica en estadios I-III, basándose en evidencia actualizada y análisis exhaustivo.

Diseño de las guías

Las guías fueron desarrolladas por un panel multidisciplinario de expertos de ASCO en colaboración con el Minnesota Evidence-Based Practice Center. Se realizó una revisión sistemática de la literatura entre 2000 y 2024, analizando ensayos clínicos aleatorizados (RCT) y estudios comparativos observacionales. Las recomendaciones se centraron en quimioterapia radiosensibilizante, quimioterapia de inducción y quimioterapia adyuvante.

Recomendaciones principales

1. Quimioterapia radiosensibilizante estándar

La combinación de mitomicina-C (MMC) con un fluoropirimidina (fluorouracilo [FU] o capecitabina) es la terapia recomendada como parte de la quimiorradioterapia (CRT) para el carcinoma escamoso anal. La MMC se administra típicamente en dosis de 10 mg/m² (máximo 20 mg) en los días 1 y 29, o alternativamente 12 mg/m² en el día 1 únicamente, dependiendo del esquema adoptado.

• Capecitabina, una alternativa a FU, es sugerida debido a su administración oral, lo que facilita la adherencia del paciente. La dosis recomendada de capecitabina es de 825 mg/m² dos veces al día, administrada únicamente los días de radioterapia.Estas recomendaciones se basan en estudios históricos, como el RTOG 98-11 y el ACT II, que establecieron la eficacia de estas combinaciones como estándar de tratamiento.

• En pacientes con inmunosupresión, se recomienda cisplatino con fluorouracilo (FU) en lugar de MMC debido al riesgo de mielosupresión. La combinación de cisplatino (60 mg/m²) los días 1 y 29, junto con FU (1,000 mg/m² en infusión continua) durante los días 1-4 y 29-32, ha demostrado ser una opción segura y eficaz.

• Cisplatino no debe administrarse en pacientes con disfunción renal, neuropatía significativa o pérdida auditiva.

• No se recomienda el uso de carboplatino como sustituto de cisplatino, ya que no existe evidencia que respalde su uso en este contexto.

Dosis y cronograma de administración de quimioterapia

Las dosis y cronogramas recomendados para las combinaciones de quimioterapia radiosensibilizante son los siguientes:

• MMC y FU:

  • MMC: 10 mg/m² (máximo 20 mg) los días 1 y 29 o 12 mg/m² el día 1.

  • FU: 1,000 mg/m² en infusión continua durante 4 días (días 1-4 y 29-32).

• MMC y capecitabina:

  • MMC: 10 mg/m² el día 1 o 29.

  • Capecitabina: 825 mg/m² dos veces al día, administrada oralmente en días de radiación.

• Cisplatino y FU:

  • Cisplatino: 60 mg/m² los días 1 y 29 (máximo 120 mg por ciclo).

  • FU: 1,000 mg/m² en infusión continua durante 4 días (días 1-4 y 29-32).

2.  Quimioterapia de inducción

   
   

No se recomienda la quimioterapia de inducción previa a la CRT para pacientes con cáncer anal localizado. La evidencia del estudio ACCORD 03 no mostró beneficios significativos en la supervivencia libre de colostomía ni en la supervivencia global al agregar quimioterapia de inducción con FU y cisplatino. Además, este esquema incrementó los riesgos de toxicidad hematológica sin aportar ventajas en los resultados clínicos.

3. Quimioterapia adyuvante

La administración de quimioterapia adyuvante después de la CRT no es recomendada para pacientes con cáncer anal en estadios I-III. El estudio ACT II, que evaluó el uso de dos cursos de quimioterapia de mantenimiento, no mostró mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión a 3 años, por lo que no debe adoptarse de manera rutinaria.

A tener en cuenta

Las guías destacan que la combinación de MMC y FU ha sido el tratamiento estándar durante décadas debido a su eficacia probada. Aunque nuevas opciones de quimioterapia están siendo evaluadas, ningún régimen ha superado al estándar actual. Además, existe un llamado a realizar investigaciones que aborden la inmunoterapia como una estrategia prometedora.

La evidencia actual está limitada por la falta de diversidad en los ensayos clínicos y la exclusión de pacientes con VIH, lo que reduce la generalización de los resultados. Es necesario realizar estudios que incluyan poblaciones subrepresentadas y evaluar nuevos enfoques terapéuticos, como la inmunoterapia y estrategias personalizadas.

Es crucial que los médicos discutan con los pacientes los efectos a largo plazo de la CRT, incluyendo toxicidad hematológica, disfunción anorectal y sexual, que impactan en la calidad de vida. La educación sobre vacunación contra el VPH, abandono del tabaquismo y cuidado óptimo del VIH debe ser parte integral del manejo.

Las guías resaltan que factores como la raza, género y nivel socioeconómico afectan el acceso a la atención y los resultados en cáncer anal. Se identifican disparidades significativas en incidencia y mortalidad, especialmente en hombres afroamericanos y poblaciones rurales, donde el acceso a la radioterapia y programas de tamizaje es limitado.

Implementación de las guías

Para facilitar la implementación de las guías, ASCO sugiere aumentar la conciencia de las recomendaciones entre los médicos de primera línea y mejorar el acceso a recursos clínicos. Se propone un enfoque multidisciplinario para optimizar la adherencia a las guías.