Recomendaciones de expertos para escenarios clínicos desafiantes y secuenciación de terapias en cáncer de mama HER2+

El cáncer de mama sigue siendo el más común y con alta mortalidad. El 15-20% de los casos son HER2 positivos, con un pronóstico desfavorable. Las terapias dirigidas al HER2 han mejorado la supervivencia, pero también han aumentado las metástasis cerebrales. Expertos han propuesto recomendaciones para mejorar el manejo en consulta. Por eso, expertos en el tema, decidieron postular algunas recomendaciones para que oncólogos tengan pautas que permitan abordar mejor a sus pacientes en la consulta.

Lo que dice ESMO

Las directrices de ESMO establecen la selección de terapias en función de la línea de tratamiento y el estado de las metástasis cerebrales.

El tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad metastásica de novo o recaída después de 12 meses de tratamiento adyuvante incluye trastuzumab y pertuzumab con un taxano. En segunda línea, trastuzumab deruxtecan (T-DXd) es la opción preferida, y T-DM1 se usa cuando T-DXd no es adecuado. La combinación con tucatinib está en investigación, mostrando beneficios en supervivencia libre de progresión. En tercera línea, tucatinib con trastuzumab y capecitabina está aprobado por la EMA tras al menos dos tratamientos previos. Otras opciones para tercera línea incluyen lapatinib, margetuximab o neratinib.

ESMO considera las metástasis cerebrales activas, aquellas que incluyen nuevas o progresivas metástasis no tratadas desde la última progresión e indica que estas requieren terapias locales como cirugía seguida de radioterapia estereotáctica (SRT) en pacientes elegibles. La combinación de tucatinib, trastuzumab y capecitabina es preferida en segunda línea y mostró eficacia en pacientes con metástasis cerebrales activas. T-DXd también demostró eficacia en estos pacientes, recomendándose su uso dependiendo de la carga de enfermedad en el SNC y extracraneal. Los tratamientos deben adaptarse según la progresión de la enfermedad en el SNC y los órganos extracraneales.

Las recomendaciones de los expertos

Aunque el grupo de pacientes con metastasis cerebrales, enfermedad leptomeningea , enfermedad oligometastásica, oligoprogresiva en el SNA, con con mutación en ERBB2 y ancianos, representan una minoría, la inclusión de estos casos en ensayos clínicos es fundamental para comprender mejor cómo tratarlos de manera óptima. Aquí las recomendaciones de los expertos:

1, Se sugiere que la detección rutinaria de metástasis cerebrales podría mejorar los resultados terapéuticos. Además, los tratamientos con T-DXd han demostrado una tasa de respuesta intracraneal comparable entre pacientes con metástasis cerebrales tratadas o estables y aquellos con metástasis activas, lo que cambia la forma de abordar este tipo de metástasis en la práctica clínica.

2, Para trratamiento de pacientes con metástasis leptomeníngeas (LMD), aunque hay opciones de tratamiento como la quimioterapia intratecal y la radioterapia, los estudios recientes sugieren que el tratamiento sistémico con combinaciones como tucatinib, trastuzumab y capecitabina o T-DXd también puede ser efectivo. En la práctica clínica, se recomienda administrar terapia sistémica de manera continua o hasta que los pacientes decidan optar por el cuidado paliativo.

3, En pacientes con enfermedad oligometastásica, algunos clínicos optan por realizar cirugía o radioterapia ablativa, si la resección completa es factible. Sin embargo, debido a la falta de consenso y protocolos establecidos, otros prefieren utilizar radioterapia paliativa o ablación dirigida en lesiones metastásicas. La decisión de administrar terapia local debe hacerse de forma individualizada, priorizando a los pacientes que hayan mantenido una buena respuesta a la terapia sistémica durante varios meses.

4, Si el paciente cursa con enfermedad oligo-progresiva en el SNC se prefiere administrar radioterapia local o combinaciones de esta con terapia sistémica. Si la enfermedad extracraneal permanece estable, la terapia sistémica usualmente se mantiene mientras se recibe tratamiento local para las lesiones cerebrales. Cuando ocurre una progresión intracraneal en pacientes que han sido tratados previamente con trastuzumab y pertuzumab, se opta por cambiar a regímenes como tucatinib o T-DXd.

5, El tratamiento de pacientes mayores debe adaptarse a las características individuales del paciente, como su estado funcional y las comorbilidades. En la práctica clínica, se prefiere el uso de terapias menos tóxicas, como la combinación de terapia endocrina con trastuzumab, o la combinación con vinorelbine en el tratamiento de primera línea, ya que se ha demostrado que causa menos efectos secundarios graves en comparación con taxanos. Los regímenes de tratamiento deben iniciarse a dosis más bajas en pacientes con comorbilidades o que presenten fragilidad.

6, Si está frente a un paciente con enfermedad HR-positiva/HER2-positiva considerar el uso de terapia endocrina combinada con trastuzumab y pertuzumab tras completar la quimioterapia en la primera línea. Aunque esta combinación no está aprobada actualmente, algunos clínicos pueden iniciar este tratamiento en pacientes cuyo estado general es insuficiente para recibir quimioterapia. Además, el tratamiento con anticuerpos conjugados o con tucatinib no se recomienda en la segunda o tercera línea sin evidencia de que mejoren la eficacia en este contexto.

7, Pacientes con mutaciones en ERBB2 se pueden tratar con inhibidores de tirosina quinasa como neratinib, especialmente en pacientes que no han respondido a otros tratamientos. Los estudios recientes muestran que la combinación de neratinib con trastuzumab y fulvestrant puede ser efectiva.

El artículo ofrece pautas prácticas basadas en la experiencia clínica, enfatizando la importancia de ensayos adicionales para optimizar estrategias de tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes en escenarios clínicos complejos.​