Rápida vista del nuevo algoritmo de tratamiento en cáncer de mama metastásico HER2-Positivo 2024

El tratamiento actual de primera línea (1L) para el cáncer de mama metastásico HER2-positivo (ABC) según ESMO y ASCO incluye el uso de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia, basado en estudios como CLEOPATRA, que redujo el riesgo de muerte en un 32%. En segunda línea (2L), la combinación de trastuzumab deruxtecan (T-DXd) ha demostrado superioridad sobre T-DM1, con resultados de supervivencia libre de progresión (PFS) de 22 meses con el estudio DESTINY-Breast03 y en tercera línea (3L), tucatinib combinado con capecitabina y trastuzumab ha mostrado eficacia, reduciendo el riesgo de muerte en un 34% en pacientes con metástasis cerebrales (HER2CLIMB).

Los cambios más significativos en los últimos cuatro años incluyen la introducción de T-DXd como opción preferente en segunda y tercera línea, y avances en la combinación de anticuerpos conjugados (ADC) logrando resultados de supervivencia libre de progresión por encima de 12 meses con TD en primera línea  y 28.8 meses con T-DXd en segunda línea. Además, con tiempos de mediana de supervivencia global que superan los 40 meses.

Durante su exposición la doctora Pistilli, responde varias preguntas claves que modifican la práctica del oncólogo con evidencia clínica: 

¿Se puede descontinuar la terapia sistémica en respondedores a largo plazo?Estudios como el de la cohorte ESME en Francia, que incluyó a 4307 pacientes, revelaron que el 25% de los respondedores a largo plazo (es decir, aquellos con una supervivencia libre de progresión ≥36 meses) no experimentaron progresión en cinco años. Esto sugiere que, en estos casos, podría ser viable descontinuar la terapia sistémica, lo que marcaría un avance importante en la personalización del tratamiento.

¿Todavía hay espacio para la terapia endocrina? Ensayos clínicos como TANDEM y PERTAIN indican que la combinación de terapias endocrinas (ET) con tratamientos dirigidos a HER2 sigue siendo relevante en pacientes con receptores hormonales positivos (HR+). Estos estudios han mostrado mejoras significativas en la PFS, lo que refuerza el papel de la terapia endocrina en este subgrupo de pacientes.

¿Las nuevas terapias sistémicas pueden evitar o retrasar la radioterapia cerebral? El estudio HER2CLIMB demostró que el uso de tucatinib en combinación con trastuzumab y capecitabina resultó en una tasa de respuesta intracraneal del 47.3%. Este resultado sugiere que estas terapias podrían retrasar, e incluso evitar, la necesidad de radioterapia cerebral en pacientes con metástasis cerebrales, mejorando tanto la supervivencia como la calidad de vida.

¿Cómo pueden evolucionar las guías clínicas? Ensayos como DESTINY-Breast09 y HER2CLIMB-05 están explorando el uso de T-DXd en etapas más tempranas del tratamiento. Estos estudios continúan investigando cómo las nuevas terapias dirigidas podrían optimizar los resultados y llevar a una evolución en las guías clínicas, enfocándose en mejorar aún más la supervivencia y calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento del cáncer de mama HER2-positivo ha evolucionado rápidamente, con mejoras en la supervivencia a través de nuevas combinaciones de ADC y terapias dirigidas. La de-escalación del tratamiento y la posibilidad de retrasar la radioterapia cerebral son áreas clave que seguirán desarrollándose en futuros estudios.