Terapia hormonal + atención multidisciplinaria en cáncer de próstata recurrente

Según la Asociación Europea de Urología, se ha establecido que la recurrencia bioquímica (RB) después de una prostatectomía radical (PR) se considera cuando los niveles de PSA superan los 0.4 ng/ml y continúan aumentando, y después de radioterapia externa (RTE) se establece si los niveles de PSA superan los 2 ng/ml por encima del valor mínimo. Además, la RB se clasifica como de alto riesgo después de PR si el tiempo de duplicación del PSA es igual o menor a 12 meses o si la biopsia inicial muestra un Gleason de 8-10. Para los casos post-RTE, se considera RB de alto riesgo si el intervalo entre la terapia primaria y la falla bioquímica es igual o menor a 18 meses o si la patología de PR muestra un grado 4-5 según ISUP.

La RB es un estado de enfermedad diverso con un riesgo variable de progresión a metástasis y muerte en diferentes subpoblaciones de pacientes, lo que dificulta la elección del tratamiento más adecuado. En este contexto, Efstathiou J y colegas han llevado a cabo una revisión que explora las herramientas diagnósticas y de terapia convenientes, así como la oportunidad de la atención multidisciplinaria coordinada (AMC) dada la creciente complejidad en los enfoques de evaluación y tratamiento.

La tomografía por emisión de positrones (PET) dirigida al antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) se ha convertido en la modalidad de imagen preferida para detectar la progresión clínica y confirmar un diagnóstico de cáncer de próstata oligometastásico (OMPC) basado en tomografía computarizada (TC)/centellografía en pacientes con RB. Esto proporciona información crucial para determinar la extensión de la enfermedad y ajustar las estrategias de manejo.

La colaboración entre diferentes especialistas de la salud, como patólogos, urólogos, oncólogos y radiólogos, se destaca como una forma efectiva de abordar a los pacientes en diferentes etapas de la enfermedad, ya sea en entornos académicos o comunitarios. A pesar de las directrices existentes, la gestión de pacientes con RB sigue siendo desafiante debido a las opiniones divergentes de los expertos. Investigaciones previas respaldan la intensificación del tratamiento con terapia sistémica en pacientes con alto riesgo de recurrencia, pero las estrategias óptimas, incluyendo tiempo y dosis, siguen siendo inciertas.

Las guías europeas y estadounidenses recomiendan la terapia de deprivación androgénica (TDA), ya sea en forma intermitente o continua, como una opción de tratamiento de rescate en pacientes con RB de alto riesgo después de la PR o la RTE. Sin embargo, es esencial adaptar este tratamiento a las características y preferencias del paciente para evitar toxicidad y eventos adversos graves. Además, existe un creciente interés en la intensificación del tratamiento con nuevas terapias hormonales (NTH) y otras estrategias dirigidas que podrían retrasar la progresión de la enfermedad y potencialmente mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con alto riesgo de RB, como los inhibidores de CYP17 (el acetato de abiraterona) y nuevos agentes dirigidos al receptor de andrógenos (apalutamida, darolutamida y enzalutamida). Un metaanálisis de varios ensayos clínicos de fase 3 multicéntricos respalda la eficacia de la intensificación de la terapia de deprivación androgénica con terapias hormonales novedosas en pacientes con cáncer de próstata metastásico sensible a la castración.

La combinación de antiandrógenos no esteroideos con radioterapia externa guiada por PET o toma de decisiones multidisciplinarias ha demostrado beneficios en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración. Estudios clínicos, como el ORIOLE y el STOMP, respaldan esta estrategia en pacientes de alto riesgo con RB. Además, el uso de radiotrazadores PET ha mejorado la detección de enfermedad oligometastásica. La coordinación efectiva de estas intervenciones a través de equipos multidisciplinarios coordinados es fundamental para optimizar los resultados clínicos.

En resumen, el manejo de pacientes con recurrencia bioquímica después de una PR o RTE es un desafío debido a la diversidad de la enfermedad y la falta de consenso en las estrategias de tratamiento. Avances en diagnóstico, como la PET dirigida al PSMA y biomarcadores genéticos, muestran promesa para guiar las decisiones terapéuticas. El enfoque multidisciplinario, que involucra a diversos especialistas de la salud, mejora la atención al paciente y los resultados. A pesar de los beneficios, falta evidencia en este enfoque en el contexto de recurrencia bioquímica. Superar las barreras y promover la integración de enfoques multidisciplinarios mejorará los resultados.