Rol de la radiación en el manejo del carcinoma de células renales (CCR)

El papel de la radiación en el tumor primario y sitios a distancia del CCR

Un metaanálisis demuestra excelentes tasas de control local con muy bajos niveles de toxicidad de grado 3 a 4 con la SBRT, así como que se preserva racionablemente la tasa de filtración glomerular (-7.7 puntos). Al evaluar estudios adicionales, un análisis del 2022 (Lancet Oncology) con resultados a cinco años después de la SABR en el CCR primario en donde el 75% de los pacientes eran inoperables muestra que con una sola dosis de SBRT la tasa de fracaso local es de aproximadamente el 5.5% y que mejoró la supervivencia libre de progresión vs múltiples fracciones, por lo que se hace necesario investigar más este hallazgo.

Por otra parte, un ensayo fase 2 que involucró a 16 pacientes, la mayoría con estadio T1a, en quienes se utilizó SBRT de múltiples fracciones se evidencia que la tasa de control radiográfico y de enfermedad fue superior al 90%, con buena tolerancia y no se presentaron toxicidades agudas ni tardías de grado 2 o superiores.

El ensayo FASTRACK II investigó la eficacia de la SBRT, en el primer estudio multicéntrico no quirúrgico. Con una población de 70 pacientes, predominantemente con enfermedad T1b, una edad media de 77 años, el seguimiento promedio fue de 43 meses. Los resultados revelaron un control local del 100%, supervivencia específica del cáncer del 100% y libertad de falla a distancia del 99%. Aunque hubo una pérdida razonable de la función renal con un paciente que requirió diálisis, los resultados con la nefrectomía radical o parcial fueron comparables. En resumen, la SBRT demostró ser altamente eficaz y segura para el CCR primario en pacientes no candidatos a cirugía, estableciéndose como un nuevo estándar de atención para este grupo.

SBRT en los riñones únicos y la función renal

Para demostrar el beneficio de la SBRT en los riñones únicos menciona el análisis de 2019 en donde el seguimiento medio fue de 2.6 años. La disminución media de la tasa de filtración glomerular (TFG) desde la línea de base fue de aproximadamente del 9% y ningún paciente necesitó diálisis. También se encontraron datos en un análisis multivariable en el que, a un tamaño de tumor más grande, con TGB basal baja eran más propensos a estar asociados con una disminución de la TFG después de la SBRT, pero no había asociación significativa entre riñones solitarios vs bilaterales.

Abordar los desafíos en la evaluación de respuestas a la SBRT para el CCR primario es esencial, destacando la importancia de reconocer la pseudoprogresión, un aumento inicial de tamaño que podría confundirse con progresión. La evolución más lenta de los cambios en la mejora del contraste después de la SBRT, a veces asociada con inflamación en CCR primarios, subraya la necesidad de análisis exhaustivos para pacientes tratados con este tipo de terapia. En cuanto a los desafíos restantes como la SBRT basada en resonancia magnética, la radiación adaptativa, la investigación de la evaluación de respuesta pueden ser clave para abordar estos aspectos, por lo que invita a participar activamente en estudios clínicos que están abiertos.

SBRT en el contexto oligometastásico

Se sabe que la SBRT puede retrasar el cambio de una terapia sistémica que se supone puede ser exitosa. Un análisis, prospectivo, fase 2, multicéntrico del 2017 en pacientes que recibían inhibidores de tirosin kinasa (TKIs) con estabilidad previa, pero tuvieron progresión de ≤5 lesiones y cuyas dosis de SBRT variaron según la ubicación de la metástasis logró una tasa de control local a un año de las lesiones irradiadas superior al 90%, la incidencia acumulativa de cambio de terapia sistémica fue del 47% en un año, con un tiempo medio para cambiar esa terapia de 12.6 meses. 

Otro estudio publicado en 2021 (Lancet oncology) en el que los pacientes estaban recibiendo TKI, ICIs o terapia combinada, con estabilidad previa, pero progresión de 1 a 3 sitios se lograron tasas de control local a un año de todas las lesiones irradiadas del 100%, y el tiempo medio para cambiar la terapia sistémica fue de aproximadamente un año, 11.1 meses. Demostrando que la SBRT puede retrasar la terapia sistémica por completo y que se puede utilizar de manera segura en combinación con ICIs.

También se sabe que la SBRT secuencial puede diferir la terapia sistémica. Un ensayo dirigido por el Dr. Tang y sus colegas, publicado en 2021 en la que los pacientes tenían ≤ 5 lesiones se determinaron SBRT de ≤5 fracciones, ≥7 Gy en todas las lesiones, la mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) fue de 22.7 meses, y la supervivencia libre de terapia sistémica a un año fue del 82%.

Por otra parte, al combinar SBRT con ICIs para mejorar la respuesta terapéutica, el ensayo NIVES demuestra cómo los pacientes fueron expuestos a 10 Gy por 3 en una sola lesión y siete días después de la primera infusión de Nivolumab lograron una mediana de seguimiento de 26 meses, una tasa de respuesta objetiva del 17% y la mediana de supervivencia libre de progresión fue de 5.6.

Asimismo, el estudio RADVAX en donde se combinó Nivolumab + Ipilimumab + SBRT (10 Gy x cinco a una o dos lesiones) la tasa de respuesta objetiva fue del 56%, la SLP de 8.2 y en comparación con el CheckMate 214, no hay mejora en mediana de SLP.

¿Y qué pasa con la inmunoterapia después de SBRT?

El ensayo NIVOREN, que exploró la secuencia de tratamiento en CCR metastásico destaca resultados prometedores. En 44 pacientes que recibieron SBRT seguida de Nivolumab, la tasa de respuesta objetiva a los seis meses fue del 48%, considerablemente superior a estudios previos. La SLP alcanzó los 16 meses. Sin embargo, la comparación con Checkmate 025 no reveló una mejora dramática en la mediana de SLP. Estos hallazgos resaltan la variabilidad de respuestas según el entorno tumoral y la importancia de la secuencia de administración en la terapia combinada de SABR e ICIs.

Por lo que para justificar el uso de inmunoterapia después de SBRT cabe la pena resaltar el estudio RAPPORT en donde los pacientes reciben 20 Gr x 1 en todas las lesiones, seguido de 8 ciclos de Pembrolizumab, con una mediana de duración de respuesta de 2 años, la supervivencia libre de progresión local fue de 94 y 92% a 1 y 2 años respectivamente y la SLP de 60% al 2 año y 45% a los 2 años lo que permite considerar el uso de inmunoterapia después de SBRT.

En las conclusiones de su charla, la Dra. Kamra enfatizó que la radiación es un tratamiento efectivo para el carcinoma de células renales (CCR) tanto en el entorno primario como metastásico. En el entorno primario, es un estándar de atención para pacientes no operables, especialmente cuando se ven limitados por tamaño o ubicación para otras tecnologías de ablación. En la enfermedad oligometastásica, la radiación puede prolongar la terapia sistémica exitosa o retrasar su inicio, y puede combinarse de manera segura con ICIs para mejorar la respuesta terapéutica y los resultados. 

Aunque se necesitan más investigaciones para abordar preguntas pendientes, se destaca que no hay ensayos aleatorios de fase tres completados hasta la fecha en los entornos primarios o metastásicos, pero hay múltiples ensayos en marcha.

Por lo tanto, el CCR no es resistente a la radiación y se subraya la importancia de considerar la radiación como parte del cuidado multidisciplinario, con la necesidad crítica de la participación en ensayos clínicos en curso para avanzar en el campo y consolidar el papel de la radiación para los pacientes con este tipo de tumor.