La escasez de medicamentos para el carcinoma urotelial (CU): ¿qué hacer al respecto?

Superando la crisis de escasez de platino: lecciones aprendidas

La Elizabeth A. Guancial, oncóloga médica en el Florida Cancer Specialists and Research Institute, compartió en su presentación sobre la inédita crisis de escasez de platino que afectó a los oncólogos y pacientes en todo Estados Unidos durante la pandemia de COVID-19. La escasez, que se anunció el 27 de marzo de 2023, dejó a la comunidad médica enfrentándose a desafíos sin precedentes en la administración de tratamientos oncológicos esenciales.

La conferencia destacó la magnitud de la crisis, y cómo la racionalización del tratamiento médico, especialmente en el caso del cáncer, generó temores adicionales, además enfatizó la necesidad de atención y recursos médicos accesibles.

La Dra. Guancial, lidera un equipo de 250 oncólogos médicos y describió detalladamente cómo la práctica respondió en tiempo real a la escasez, implementando estrategias para preservar el suministro de carboplatino y cisplatino:

1. Reducción de dosis (terapia paliativa en un rango del 5 al 10%.)

2. Modificación de protocolos (identificar proactivamente a aquellos pacientes que podrían ser elegibles para cambiar de carboplatino a cisplatino, verificando eventos adversos, modificación a la secuenciación y programación de tratamientos, adelantando fechas programadas de cistectomía en pacientes con cáncer de vejiga y ajustando cirugías en pacientes con neoplasias ginecológicas. 

3. Uso de Enfortumab vedotin + Pembrolizumab (que no estaba aprobado, pero buscando alternativas viables). 

La práctica se adaptó para priorizar a pacientes con enfermedades potencialmente curables.

A medida que la escasez persistía, la colaboración interdisciplinaria se volvió esencial. La Dra.  resaltó la importancia de la secuenciación y programación, así como la coordinación con urólogos y otros especialistas para optimizar los resultados. Señaló que, aunque se adoptaron estrategias innovadoras, hubo dilemas éticos al decidir a quién se le asignaban medicamentos escasos.

La presentación también destacó la ansiedad entre pacientes, cuidadores y equipos médicos, así como el impacto en el sistema de atención médica y los costos asociados. La Dra. Guancial subrayó la necesidad de una notificación temprana sobre escasez para permitir estrategias de conservación efectivas.

Finalmente, la Dra. Guancial expresó su gratitud hacia los farmacéuticos, pacientes y cuidadores por su comprensión y apoyo durante esta crisis sin precedentes. La presentación concluyó con la Dra.  resaltando la importancia de aprender de esta experiencia para enfrentar futuras crisis de suministro de medicamentos, destacando la colaboración y la comunicación como elementos clave para superar tales desafíos en el futuro.

¿Y el Bacillus Calmette-Guerin, que se ve en el horizonte?

Por su parte el Dr. Joshua Meeks, de la Facultad de Medicina de la Universidad Northwestern expuso sobre la escasez de Bacillus Calmette-Guérin BCG y las opciones en el horizonte para reemplazarlo. Mostrando la escasez del BCG como un tema candente en la oncología de vejiga pues este ha sido un problema desde el  2020 debido a problemas de fabricación relacionados con la esterilidad en Sanofi, uno de los principales productores. Sin embargo, las raíces de esta crisis se remontan a 2016, cuando las pautas de tratamiento cambiaron, recomendando tres años de BCG para pacientes de alto riesgo. Esto aumentó significativamente la demanda de BCG y, en 2017, paró la producción, dejando a Merck como el único proveedor en 2019.

La estimación actual sugiere que entre el 30% y el 50% de los pacientes con cáncer de vejiga no reciben BCG debido a esta escasez. Factores como el tiempo de producción, la estricta calidad del control y la necesidad de altas dosis hacen que la producción sea lenta y costosa. Además, la distribución desigual de BCG en las clínicas agudiza aún más el problema.

Sin embargo, hay esperanza en el horizonte pues Merck está aumentando su producción, y se espera que en los próximos tres a cuatro años haya más BCG disponible en el mercado. Así mismo, se están considerando diferentes cepas de BCG como alternativas. El ensayo S1602 compara la cepa Tokyo 172 con la cepa TICE y se espera que los resultados estén disponibles en 2024. También se ha importado la cepa danesa para su uso en pacientes de alto riesgo (Ensayo clínico Sunrise 3).

Otra alternativa es la combinación gemcitabina docetaxel, que ha mostrado buenos resultados como tratamiento de rescate para el cáncer de vejiga. El ensayo BRIDGE, una comparación de no inferioridad de gemcitabina- docetaxel a BCG, está en curso y se espera que proporcione datos valiosos.

Además de las alternativas de tratamiento, se están investigando terapias que combinan BCG con inhibidores del punto de control inmunológicos para mejorar la eficacia del tratamiento. Estos ensayos, como el ensayo POTOMAC y el KEYNOTE 676, tienen como objetivo mejorar la respuesta del BCG o reducir la necesidad de mantenimiento de BCG.

También se están explorando dispositivos novedosos, como el dispositivo TAR 200, que libera continuamente gimnasia citoquina en la vejiga. Este enfoque ha mostrado una alta tasa de respuesta en pacientes que no responden al BCG.

En resumen, aunque la escasez de BCG ha sido un desafío en la oncología de vejiga, se están investigando y desarrollando varias alternativas prometedoras. Con un aumento en la producción de BCG, nuevas cepas, terapias combinadas y dispositivos innovadores, el horizonte de tratamiento para los pacientes con cáncer de vejiga se ve más prometedor que nunca.