GASTRIPEC-I: Ensayo fase III que evalúa el efecto de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) en la cirugía citorreductora (CRS) en el cáncer gástrico (CG) con metástasis peritoneales sincrónicas (MPs)
Fecha
24 nov 2023
Resumen
En pacientes con cáncer gástrico que se ha diseminado al peritoneo, el tratamiento principal es la quimioterapia (QT). La efectividad de la CRS y la HIPEC aún se encuentra en discusión. El estudio investigó cómo la adición de HIPEC después de la CRS afecta la supervivencia global (SG) en estos pacientes.
Diseño:
Es un estudio fase III, prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos, abierto, controlado y multicéntrico que comparó la CRS con o sin HIPEC después QT preoperatoria para el CG, incluyendo el adenocarcinoma de la unión esofagogástrica (CUGE) con MPs primarias demostradas histológicamente.
Pacientes:
Criterios inclusión
Pacientes de 18 a 75 años
Con diagnóstico de CG, incluyendo el CUGE con MP primarias confirmadas mediante biopsia.
Sin metástasis a distancia adicionales
Criterios de exclusión:
Diagnóstico de tumores de Krukenberg
Quimio o radioterapia previa
Data:
Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1. Se estratificaron según el centro, el estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) (positivo o negativo/desconocido) y el índice de cáncer peritoneal (PCI, por sus siglas en inglés) (≤6, 7-13, >13).
Después de la estadificación inicial, que incluyó tomografía computarizada del tórax, abdomen y pelvis, evaluación laparoscópica del PCI y evidencia histológica de MPs, todos los pacientes recibieron QT preoperatoria y postoperatoria de acuerdo con su estado HER2. El objetivo de la CRS fue lograr una citorreducción completa.
Los pacientes fueron seguidos durante 30 meses después de la asignación al azar o hasta su fallecimiento.
Se reclutaron entre febrero de 2014 y julio de 2018 105 pacientes, 52 a CRS + HIPEC (CRS + H) y 53 a CRS sola (CRS-A). El estudio se detuvo por reclutamiento lento.
Se administró QT preoperatoria en 100 de los 105 pacientes. Solo 22 de los 53 pacientes (41%) en el grupo CRS-A y 28 de los 52 pacientes (54%) en el grupo CRS + H recibieron los tres ciclos completos de QT preoperatoria y se sometieron a CRS completa, los demás suspendieron la intervención antes de la CRS por progresión durante el tratamiento u otras razones.
El momento de la CRS fue casi el mismo en ambos grupos. 13 de los 53 pacientes (24.5%) en el grupo CRS-A y 11 de los 52 pacientes (21.2%) en el grupo CRS + H tenían tumores irresecables debido a la enfermedad progresiva. La CRS fue posible en 22 de los 53 pacientes (41.5%) en el grupo CRS-A y en 28 de los 52 pacientes (53.8%) en el grupo CRS + H.
Se administró HIPEC a todos los pacientes en el grupo CRS + H que se sometieron a la cirugía, otros 11 pacientes en el grupo CRS + H recibieron HIPEC, aunque la resección no fue posible. La mayoría de los pacientes (24 de 28 [85.7%]) recibieron HIPEC de manera sincrónica.
En cuanto a la QT perioperatoria el protocolo estableció el uso de epirubicina, oxaliplatino y capecitabina para los pacientes con CG con HER-2 negativo o desconocido y cisplatino, capecitabina, trastuzumab para los pacientes con CG con HER2 positivo. Por protocolo se establecieron 3 ciclos de QT preoperatoria y 3 ciclos postoperatorios.
A pesar de no estar especificado en el documento, se administró QT con esquema FLOT (fluorouracilo, ácido folínico, oxaliplatino y docetaxel) a 11 de los 53 pacientes (20.8%) en el grupo CRS-A y 13 de los 52 pacientes (25.0%) en el grupo CRS + H. El protocolo utilizado para HIPEC fue mitomicina 15 mg/m2 (max. 30 mg/ m2, max. 5 L perfusión) + cisplatino 75 mg/m2/L (max. 150 mg/m2, max. 5 L perfusión).
Tratamiento
CRS + H o CRS-A aleatorizados utilizando un algoritmo modificado de Pocock.
Desenlace 1rio
La mediana de la SG para ambos grupos fue de 14.9 meses (CRS-A, 14.9 meses [97.2% CI, 7.0 a 19.4], con 22 eventos, vs. CRS + H, 14.9 meses [97.2% CI, 8.7 a 17.7], con 27 eventos).
Las tasas de supervivencia a 1, 2 y 3 años fueron del 60.5% (IC del 95%, 37.8 a 77.1), 15.4% (IC del 95%, 3.9 a 33.9) y 0% en el grupo CRS-A, y del 58.2% (IC del 95%, 38.0 a 73.8), 25.5% (IC del 95%, 11.3 a 42.4) y 13.6% (IC del 95%, 3.9 a 29.5) en el grupo CRS- 1 H, respectivamente.
No se observó un efecto estadísticamente significativo de HIPEC en la SG en la población global (HR de 0.72 (IC del 95%, 0.39 a 1.32), ni tampoco en los subgrupos por estado de HER2 o nivel de PCI.
Desenlace 2rio:
La mediana de SLP mejoró con una diferencia estadísticamente significativa adicionando el HIPEC de 3.5 meses (95% CI, 3.0 - 7.0) en el grupo de CRS-A a 7.1 meses (95% CI, 3.7 - 10.5; P= 0472)) en el grupo CRS + H.
La mediana de tiempo a la ocurrencia de metástasis distales fue más larga en el grupo de CRS + H con 10.2 meses (95% CI, 7.7 14.7) versus 9.2 meses (95% CI, 6.8 a 11.5) en el grupo de CRS-A.
La necesidad de una segunda cirugía después de CRS no fue diferente entre los grupos (4 de 22 pacientes [18.2%] en el grupo de CRS-A y 5 de 28 pacientes [17.9%] en el grupo de CRS + H.
La mediana de duración hospitalaria fue similar en ambos grupos (CRS-A, 15.1 días/100 días en el estudio [IQR, 8.4-26.4], CRS + H, 13.5 días/100 días en el estudio [IQR, 7.0-29.1] días, P= 0.992).
Seguridad:
Las tasas de toxicidad de grado ≥3 durante la QT preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria fueron del 46.0%, 46.3% y 43.5% en el grupo CRS + H y del 62.0%, 38.1% y 76.9% en el grupo CRS-A (p = 0.160, p = 0.79 y p = 0.08, respectivamente).
No se observó un aumento crítico en la tasa de complicaciones después de la HIPEC. Los eventos observados fueron un shock séptico en cada grupo y una insuficiencia renal, seguida de muerte en el grupo CRS + H.
Conclusión:
La realización de CRS + H no mostró beneficio en SG comparado con CRS en pacientes con CG con compromiso peritoneal. Su adición tuvo beneficio en los desenlaces 2rios prolongando significativamente la SLP y la supervivencia libre de metástasis a distancia y no añadió morbilidad ni mortalidad a la CRS. Teniendo en cuenta que el estudio terminó reclutamiento de manera prematura, se requieren más estudios en el tema.