Controversias y recomendaciones en el tratamiento neoadyuvante del cáncer de esófago (CE) y del adenocarcinoma de la unión gastroesofágica (ACUGE)

El primer ponente fue el Dr. Alan Burguete-Torres de la Universidad Autónoma de Nuevo León, quien se centró en resaltar la importancia de los estudios aprobados en las actuales guías de manejo de la NCCN y de ESMO como los estándar de cuidado de pacientes con este tipo de tumores que involucran la quimioterapia (QT) preoperatoria con el estudio FLOR y la quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante con el estudio CROSS. Los estudios no solo muestran beneficios en la respuesta patológica sino que también han mostrado seguridad tolerable para los pacientes considerando profilaxis con G-CSF.

Durante su exposición el Dr. Burguete mencionó que el tratamiento con QT preoperatoria permite llevar a más del 97% de los pacientes a cirugía en condiciones óptimas. Además, la respuesta patológica ypT1 es del 25%, la ypN0 es del 49%, y lo más relevante es que el desenlace en cuanto a la mediana de supervivencia global (SG) es de 50 meses con una disminución en el riesgo de muerte del 33%.

Por otra parte, el ponente cuestionó si los resultados de los MAGIC (SG a los 5 años del 36% con QT), que tiene una SG comparable con el CROSS (SG a 5 años del 47% con QRT), y el FLOT (SG a los 2 años del 82% con QT), que tiene una SG mayor que el MAGIC, permiten concluir que el FLOT ofrece un mejor esquema de tratamiento que el CROSS, resaltando aún más el valor de la QT preoperatoria y su ventaja en el manejo temprano de micrometástasis en pacientes con ACUGE y de CE. Además, llamó la atención a considerar que una aproximación multidisciplinaria es crucial para seleccionar la mejor estrategia para cada paciente y lograr obtener resultados esperanzadores.

En la segunda sección de este simposio, la Dra. Karyn A. Goodman, del Icahn School of Medicine at Mount Sinai, habló sobre los beneficios y riesgos del esquema CROSS y la terapia dirigida PET, demostrando cómo en el estudio CROSS se logra una tasa de resección R0 del 88% con QRT vs. 59% solo con cirugía, recalcando en el beneficio de este esquema en la SG a 5 años del 47% vs. 33% y la disminución en el riesgo de muerte en un 34% (HR 0.66, p= 0.003) con una mediana de SG de 49 meses vs. 24 meses, además de una seguridad tolerable. Por otra parte, también resalta cómo en el estudio CROSS, los patrones de falla como recaídas locorregionales fueron del 14% con QTR y 34% con sólo cirugía, la carcinomatosis peritoneal fue del 4% vs. 14%, y las metástasis sanguíneas fueron del 29% vs. 35%, respectivamente. Adicionalmente, menciona la importancia de considerar la terapia adyuvante usando el protocolo CROSS con Nivolumab si los pacientes no alcanzan la respuesta patológica completa.

También expuso sobre el cambio en el tratamiento de acuerdo con la actividad metabólica usando PET, demostrando una mejora a dos años en la supervivencia del 60% en los respondedores vs. 37% de los no respondedores. Su charla cerró destacando que es necesario individualizar la terapia usando imágenes con PET para una respuesta temprana y guiar la mejor decisión terapéutica y con ello mejorar los desenlaces.

La sección tres estuvo a cargo de Haejin del Rutgers Cancer Institute de New Jersey, quien desde su perspectiva de cirujana concluyó que es necesario determinar muy bien la localización del tumor para ofrecer la mejor cirugía, no hay diferencia entre usar QT y QRT preoperatoria y hay que perfilar muy bien al paciente para escoger la neoadyuvancia más conveniente.

La última charla de esta sección la presentó el Dr. Ashiq Masood, de la Universidad de Indiana/Melvin y Bren Simon Cancer Center, hablando sobre el papel actual y el futuro de la inmunoterapia en el CE y ACUGE mostrando resultados prometedores de los estudios como el CHECKMATE 577 con supervivencias libres de enfermedad (SLE) de 11 meses con Nivolumab tanto para CE como ACUGE, el KEYNOTE 585 con medianas de SLE mayor con pembrolizumab frente a placebo (44.4 meses, IC del 95%: 33 a no alcanzado frente a 25.3 meses, 20.6 a 33.9; hazard ratio [HR] 0.81, IC del 95%: 0.67 a 0.99; p=0.0198) pero sin alcanzar el umbral de significación estadística (p=0.0178) y el MATTERHORN cuyo análisis en la SLE sigue en estudio, pero que por ahora arroja una mejora estadísticamente significativa en la respuesta patológica completa de 19% vs. 7%; con un odds ratio [OR], 3.08; p<0.00001.  

Dentro de su conclusión considera es necesario seguir revisando los desenlaces de los estudios que involucran un inhibidor de punto de control para definir el verdadero papel de estos en las terapias neoadyuvantes-adyuvantes en combinación con quimioterapia para pacientes con CE y con ACUGE.