Nuevos horizontes en la radioterapia (RT) del cáncer de páncreas (CP)

Con estudios como el PREOPANC, donde la supervivencia global (SG) llega a 15.7 meses en aquellos pacientes que reciben quimiorradioterapia preoperatoria (gemcitabina + radioterapia), seguido de cirugía y gemcitabina adyuvante, versus 14.3 meses en quienes solo fueron expuestos a cirugía inmediata y gemcitabina adyuvante, se demuestra que la RT es una buena aliada en este tipo de tumores. Además, se esperan resultados del estudio RTOG 848, un ensayo aleatorizado sobre quimiorradiación adyuvante.

Por otra parte, al hablar de enfermedad localmente avanzada, es necesario entender las estrategias de escalada de dosis que tienen como objetivo mejorar el control local y potencialmente la supervivencia. A medida que la tecnología avanza, la capacidad para ver las estructuras normales en comparación con el tumor ha permitido precisión con la radiación. Esto implica no solo controlar la dosis (aumentarla o disminuirla) sino dirigirla, pudiendo emplear la Radioterapia Estereotáctica Corporal (SBRT) y vincular conceptos como el hipofraccionamiento. También hay que considerar que hoy en día hay técnicas avanzadas de imagen y métodos de radiación adaptativa (uso de aceleradores lineales guiados por resonancia magnética y tomografía computarizada) que facilitan la entrega precisa de dosis, minimizando la toxicidad en las estructuras circundantes.

Hablando de dosis, también es necesario considerar la dosis efectiva biológica. No es lo mismo 50 Gy en cinco fracciones que en 25 fracciones. Esto es crucial como denominador común dentro de la radiación. Hay varios estudios que respaldan mejoras en la SG, como el MSKCC, que demostró que un aumento en la dosis con hipofraccionamiento logra una SG del 38% a los dos años y tasas de control local de 18 a 33%, y el SMART, que demuestra la viabilidad y seguridad de la radiación adaptativa guiada por RM con SG de 40.5% y tasas de control local de 78.2%.

En la actualidad, se están explorando nuevos radiosensibilizadores, como los inhibidores de PARP (Olaparib y durvalumab), Inhibidores FAK (Defactinib), nanopartículas de óxido de hafnio (NBTXR3), mostrando promesa en el tratamiento de este tipo de tumores. Sin embargo, el radiosensibilizador más estudiado hasta la fecha es el memético de la superóxido dismutasa, que ayuda a mejorar la radiación ablacionada de la SBRT.

Estudios como el ARTIA páncreas y el GRECO 2 han establecido la eficacia tóxica del superóxido dismutasa del 89% en combinación con SBRT, considerándolo una buena opción de tratamiento. Por otro lado, la radiación (con SBRT) en el entorno metastásico está siendo reconsiderada, no solo para mostrar resultados en la SG, sino para mejorar la calidad de vida y optimizar el tiempo sin quimioterapia (QT), demostrando resultados prometedores en la paliación de síntomas dolorosos y extendiendo también el beneficio al control de los síntomas y los intervalos libres de QT. De igual manera, se ha venido verificando el papel de la RT en la enfermedad oligometastásica.

Los datos recientes muestran que aproximadamente un tercio de los pacientes pudieron suspender la QT durante al menos 6 meses después del tratamiento con SBRT, aunque se requiere una cuidadosa selección de pacientes para garantizar los mejores resultados. Estudios como el EXTEND, en el que se administra terapia directa a las metástasis (MDT) con SBRT + terapia sistémica, mejoran significativamente la supervivencia libre de progresión, 10.3 meses vs 2.5 meses, aunque no se ha traducido en un beneficio de la SG (12 vs 10 meses respectivamente).

La Dra. Yon-Li Wo concluye su ponencia invitando a continuar evaluando los desenlaces de los estudios detalladamente para entender con certeza el beneficio de la radioterapia en el CP y participar activamente en ensayos clínicos que permitan determinar con seguridad las mejores combinaciones con la radiación que tengan un impacto en la SG de los pacientes.