SEOM-SEAP actualiza el consenso de biomarcadores en cáncer de mama

El análisis de biomarcadores es clave en el manejo del cáncer de mama, desde la identificación de receptores hormonales para terapia con tamoxifeno hasta tratamientos dirigidos contra HER2. Los avances tecnológicos han ampliado el uso de plataformas genómicas y métodos como biopsias líquidas, que permiten diagnósticos menos invasivos y más precisos.

Con la llegada de nuevos biomarcadores, la SEOM y la SEAP actualizan el consenso sobre como estos deben ser evaluados de forma rutinaria en pacientes con cáncer de mama. La información está más especificada, dependiendo de la etapa en la que se encuentra el cáncer.

Cáncer de mama temprano

Según los expertos, el tipo histológico de los carcinomas mamarios se clasifica según los criterios de la OMS, destacando los carcinomas luminales con mejor pronóstico que los de tipo no especial. El grado histológico tiene un valor pronóstico independiente, y todos los carcinomas invasivos deben clasificarse mediante un sistema protocolizado como el de Nottingham, con posibles mejoras mediante inteligencia artificial en el futuro.

Recpetores hormonales y el HER2 debe evaluarse en todos los carcinomas mamarios, incluidos los metastásicos o recurrentes. El receptor de estrógeno (ER) se expresa en el 70% de los carcinomas invasivos y es un fuerte predictor de respuesta a la terapia hormonal. La determinación de ER y PR sigue pautas específicas, y se considera un umbral del 1% para la positividad. Los tumores con expresión baja de ER presentan desafíos clínicos. Además, se ha explorado el receptor androgénico (AR) como posible objetivo terapéutico, aunque su uso clínico no está estandarizado. La amplificación de HER2 es un factor predictivo para terapias anti-HER2 y un factor pronóstico negativo si no se trata. Las terapias dirigidas a HER2, como los anticuerpos monoclonales y los inhibidores de tirosina quinasa, han mejorado significativamente el pronóstico. La evaluación de HER2 se realiza mediante inmunohistoquímica (IHC) y hibridación in situ (ISH). Se recomienda la repetición de pruebas en muestras de resección si se sospecha discordancia, y en casos de recaída o metástasis se debe realizar una nueva prueba. Por otra parte, recomiendan evaluar Ki-67 en carcinomas mamarios para determinar la actividad proliferativa, especialmente cuando se sospecha un pronóstico agresivo. Es útil para predecir la respuesta a tratamientos como quimioterapia o terapia endocrina, y estimar el riesgo residual en pacientes en tratamiento estándar. También es relevante en el contexto de terapias con inhibidores del ciclo celular.

Plataformas genéticas como complemento en cáncer temprano

Los oncólogos recomiendan usar plataformas genéticas para guiar la quimioterapia adyuvante en cáncer de mama temprano, que permiten personalizar tratamientos. Oncotype DX® calcula un Recurrence Score para predecir beneficios de la quimioterapia en casos con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, validado con evidencia nivel 1A. MammaPrint® clasifica tumores en alto y bajo riesgo, siendo útil en cáncer luminal temprano. Prosigna® estima riesgo de recaída en diez años, basada en subtipos moleculares. EndoPredict® evalúa riesgo de recaída y guía decisiones sobre terapia extendida.

Otras mutaciones en cáncer temprano

En tumores con BRCA 1/2 recomiendan considerar tumores >2 cm, ganglios afectados o enfermedad residual post-neoadyuvancia. e indican optar por olaparib, que, administrado por un año, mejora la supervivencia libre de enfermedad. En pacientes con niveles elevados de PD-L1, el tratamiento neoadyuvante con pembrolizumab y quimioterapia en TNBC mejora la respuesta completa patológica (64.8% vs. 51.2%) y la supervivencia libre de eventos, recomendación basada en los resultados del estudio KEYNOTE-522 y con relación a los Linfocitos Infiltrantes de Tumor (TILs) que son biomarcadores prometedores en cáncer de mama, considerar que un aumento del 10% en TILs reduce un 16% el riesgo de muerte en TNBC. Valores altos (>20%) podrían justificar menor uso de trastuzumab en HER2 positivo. Cuantificar TILs mejora la predicción de respuesta inmunitaria, especialmente en TNBC con mejores pronósticos.

Cáncer de mama avanzado

Los expertos recomiendan analizar mutaciones en PIK3CA en cáncer de mama avanzado HR-positivo/HER2-negativo, presente en un tercio de los casos. Terapias como alpelisib combinado con fulvestrant han demostrado prolongar la supervivencia libre de progresión (PFS). Inhibidores como inavolisib también ofrecen beneficios y confirman la importancia de evaluar PIK3CA. Se debe evaluar mutaciones BRCA 1/2 en pacientes con cancer avanzado y considerar tratamientos con olaparib y talazoparib que prolongando la PFS. En TNBC avanzado, se recomienda medir PD-L1. Atezolizumab o pembrolizumab combinados con quimioterapia han demostrado mejorar la PFS y la supervivencia general en pacientes PD-L1 positivos. Ensayos como IMpassion130 y KEYNOTE-355 respaldan su uso en primera línea. También, se aconseja evaluar mutaciones en ESR1 en cáncer avanzado HR-positivo/HER2-negativo resistente a endocrinoterapia y tratar con Elacestrant, un modulador selectivo de ER, prolonga la PFS en pacientes con ESR1 mutado, avalado por el ensayo EMERALD.

Por otra parte, la activación de AKT en cáncer avanzado HR-positivo/HER2-negativo es clave en la resistencia endocrina. Capivasertib, un inhibidor de AKT, prolonga la PFS combinado con fulvestrant, aunque la evaluación rutinaria de esta vía aún está en investigación. Las fusiones genéticas NTRK3-ETV6 se observan en carcinoma mamario secretor y responden a inhibidores específicos. Aunque son raras (<1%), su detección puede ser clave en diagnósticos avanzados. Con relación a TROP2, no es necesario indicar evaluación de este receptor para considerar inicio de tratamiento, el anticuerpo conjugado fármaco, Sacituzumab govitecan, es efectivo en TNBC avanzado tras al menos dos líneas de terapia. Otros biomarcadores como CDK, FGFR1 o mutaciones en PTEN no es recomendada actualmente en la práctica clínica en España para cáncer de mama avanzado.

Otras recomendaciones generales dadas por los expertos indican estudiar los biomarcadores en tejido residual tras terapia neoadyuvante (NAT), parámetros de clasificación ypTNM, índice Residual Cancer Burden (RCB) y biomarcadores IHC (ER, PR, HER2) que son claves para pronóstico y tratamientos dirigidos. Y en tumores triple negativos, niveles elevados de TILs tras NAT mejoran supervivencia y añaden información al RCB. Tras terapia endocrina neoadyuvante, Ki-67 post-tratamiento (Ki-672W) y el índice PEPI (Preoperative Endocrine Prognostic Index) identifican pacientes con riesgo bajo o alto de recurrencia, optimizando terapia adyuvante.

Nuevas tecnologías

NGS se recomienda tras resistencia a endocrinoterapia en casos HR-positivo/HER2-negativo, especialmente para mutaciones como ESR1 y PIK3CA. La biopsia líquida permite monitorear la heterogeneidad tumoral, detectar clones resistentes y evaluar recaídas mediante ctDNA y CTCs, aunque su uso clínico rutinario aún está en desarrollo. Otros biomarcadores como MSI y TMB muestran potencial, pero requieren validación adicional para decisiones terapéuticas. De las tecnologías resaltan que estas ofrecen oportunidades prometedoras, aunque su implementación clínica generalizada necesita más investigación.

Para planificar una terapia adecuada en pacientes con cáncer de mama temprano y avanzada basada en los informes de patología deben incluir la expresión y niveles de diferentes biomarcadores permitirá dar un mejor tratamiento y usar plataformas genéticas ayudará a evaluar el pronóstico y decidir junto al paciente la mejor terapia.