La terapia neoadyuvante con Nivolumab + Ipilimumab en el melanoma estadio III resecable del NADINA, el estudio estrella de otros tumores en ASCO2024

Hasta el momento se consideraba la terapia estándar de tratamiento del melanoma estadio III resecable la cirugía más tratamiento adyuvante con terapia anti-PD1 pues se evidenciaron adecuadas tasas de supervivencia libre de recurrencia aunque una proporción considerable de pacientes experimenta una recaída en los años posteriores a la disección terapéutica de los ganglios linfáticos (TLND).

Desde hace unos años se viene estudiando el papel de la terapia neoadyuvante considerándose como un tratamiento prometedor, por esto se ejecutó el estudio NADINA para confirmar el beneficio de las neoadyuvancia como una opción estándar para la población de pacientes con melanoma estadio III resecable y los resultados fueron presentados en ASCO 2024.

Terapia:

Brazo A: 2 ciclos de ipilimumab (IPI) 80mg + nivolumab (NIVO) 240mg +  disección terapéutica de ganglios linfáticos (TLND) en la semana 6. En caso de respuesta parcial patológica o ausencia de respuesta, la cirugía será seguida por NIVO adyuvante (11 ciclos) o dabrafenib + trametinib adyuvante (46 semanas) si está presente la mutación BRAFV600.

Brazo B: TLND inicial seguida de 12 ciclos de NIVO 480mg.

Pacientes:

Se aleatorizaron un total de 423 pacientes, de al menos 16 años de edad con melanoma cutáneo o acral en estadio III resecable, o melanoma de origen primario desconocido (según la octava edición del Manual de Estadificación del Cáncer del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer) con al menos una metástasis en ganglio linfático confirmada patológicamente y un máximo de tres metástasis en tránsito adicionales. Los pacientes con melanoma primario concurrente eran elegibles para su inclusión. 

La mediana de seguimiento fue de más de 9.9 meses.

Resultados de eficacia:

Al momento del corte de datos (12 de enero de 2024), la supervivencia libre de eventos fue significativamente más larga en el grupo de neoadyuvancia que en el grupo de adyuvancia; a 12 meses fue del 83.7% en el grupo neoadyuvante y 57.2% en el adyuvante.

La respuesta general en el grupo de terapia neoadyuvante se evidencio así: el 47.2% de los pacientes tuvo una respuesta patológica completa (0% de tumor viable residual) y el 11.8% tuvo una respuesta patológica casi completa (1 a 10% de tumor viable residual), lo que resultó en una respuesta patológica mayor del 59%. Además, el 8% de los pacientes tuvo una respuesta patológica parcial, el 26.4% tuvo una no respuesta patológica y el 2.4% tuvo progresión antes de la cirugía; en el 4.2%, la cirugía aún no se había realizado o se omitió.

Por otra parte, entre los pacientes que tenía melanoma con mutación BRAF V600E o V600K, la supervivencia libre de eventos estimada a los 12 meses fue del 83.5% en el grupo de neoadyuvancia y del 52.2% en el grupo de adyuvancia.

En cuanto a la eficacia según respuesta patológica, entre los 212 pacientes en el grupo de neoadyuvancia, 198 pacientes (93.4%) tuvieron una respuesta patológica mayor, una respuesta patológica parcial o una no respuesta patológica y pudieron ser evaluados para la supervivencia libre de recurrencia. La supervivencia libre de recurrencia estimada a los 12 meses fue del 95.1% en quienes tuvieron respuesta patológica mayor, del 76.1% entre aquellos que tuvieron una respuesta patológica parcial, y del 57% entre aquellos que tuvieron una no respuesta patológica.

Resultados de seguridad:

Eventos adversos de cualquier causa de grado 3 o superior se reportaron en el 47.2% de los pacientes en el grupo de neoadyuvancia y en el 34.1% en el grupo de adyuvancia.

Las endocrinopatías relacionadas con el tratamiento sistémico ocurrieron en el 30.7% de los pacientes en el grupo de neoadyuvancia y en el 9.9% de aquellos en el grupo de adyuvancia.

Los eventos más frecuentes fueron hipotiroidismo (en el 11.3% y el 6.5%, respectivamente) e insuficiencia adrenal (en el 7.1% y el 1.2%, respectivamente).

Cabe la pena resaltar que en el grupo de adyuvancia, un paciente murió de neumonitis causada por nivolumab, mientras que en el grupo de neoadyuvancia, no ocurrieron muertes relacionadas con el tratamiento.

Conclusión:

Entre los pacientes con melanoma en estadio III macroscópico y resecable, el tratamiento neoadyuvante con ipilimumab más nivolumab seguido de cirugía y terapia adyuvante basada en la respuesta resultó en una supervivencia libre de eventos más prolongada que la cirugía seguida de nivolumab adyuvante.