La disección axilar completa en la identificación de candidatos para abemaciclib en cáncer de mama luminal: resultados del estudio SENOMAC

El estado de los ganglios linfáticos es crucial en el pronóstico del cáncer de mama. Antes de la biopsia del ganglio centinela, se utilizaba la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND) para evaluar el estado patológico, lo que afectaba negativamente la morbilidad del brazo y la calidad de vida. La biopsia del ganglio centinela ha reducido las indicaciones para ALND completa (cALND).

En pacientes clínicamente negativos para ganglios linfáticos pero con una o dos metástasis en el ganglio centinela, la cALND no mejora la supervivencia. Estudios como monarchE y NATALEE muestran que los inhibidores CDK4/6 mejoran la supervivencia libre de enfermedad invasiva. El ensayo SENOMAC confirmó que omitir la cALND no afecta la supervivencia y reduce la morbilidad del brazo.

El ensayo aleatorizado de fase 3 SENOMAC incluyó pacientes mayores de 18 años con cáncer de mama T1-T3 clínicamente negativo para ganglios, y una o dos macrometástasis en el ganglio centinela, de 67 sitios en cinco países europeos. Este análisis post-hoc seleccionó pacientes con cáncer de mama luminal, receptor de estrógeno positivo, HER2 negativo, T1-T2, y grados histológicos 1 o 2, para comparar con los criterios de la cohorte 1 del ensayo monarchE.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cALND o su omisión tras una biopsia del ganglio centinela, siguiendo una estratificación por país. Se les proporcionó terapia sistémica adyuvante según las guías nacionales. Completaron cuestionarios sobre calidad de vida y complicaciones del brazo al inicio y continuarán haciéndolo a 1, 3, 5 y 10 años después de la cirugía. Para este análisis de morbilidad del brazo, se extrajeron las medidas de resultado a 1 año usando el cuestionario Lymph-ICF, que evalúa la función del brazo y las limitaciones en actividades.

Entre el 31 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2021, se inscribieron 2766 pacientes en el ensayo SENOMAC y se asignaron aleatoriamente a cALND (n=1384) o solo biopsia del ganglio centinela (n=1382). Para este análisis, se incluyeron 1705 pacientes que recibieron cirugía primaria, con un seguimiento medio de 45.2 meses. La tasa de respuesta al cuestionario Lymph-ICF al año fue del 82.4%, mostrando que la función física del brazo fue significativamente peor en el grupo cALND (13% de disfunción severa) en comparación con el grupo de biopsia del ganglio centinela (4%).

En el grupo de biopsia del ganglio centinela, el 1% de los pacientes tuvo cuatro o más metástasis ganglionares, comparado con el 13% en el grupo cALND. Esto implica que se necesitarían ocho pacientes sometidos a cALND para identificar a uno con cuatro o más metástasis, lo que los califica para el tratamiento adyuvante con abemaciclib. En términos de supervivencia libre de enfermedad invasiva a cinco años, se necesitarían tratar a 13 pacientes con abemaciclib para evitar un evento, lo que implica que 104 pacientes necesitarían someterse a cALND para prevenir un evento de este tipo.

En el estudio AMAROS se reportaron signos clínicos de linfedema a los cinco años en el 24.5% del grupo cALND, en comparación con el 11.9% en el grupo de radioterapia axilar. La necesidad de tratamiento para el linfedema fue del 36% en el grupo cALND y del 20.2% en el grupo de radioterapia axilar. Esto sugiere que, para evitar un evento de supervivencia libre de enfermedad invasiva a cinco años con abemaciclib, nueve pacientes desarrollarían una disfunción severa del brazo, 13 presentarían signos clínicos de linfedema, y 17 necesitarían tratamiento para el linfedema.

Los autores concluyen que aunque la evaluación de cALND en pacientes con indicación de abemaciclib adyuvante basada en el diagnóstico de estado pN2–3 ofrece beneficios de supervivencia libre de enfermedad invasiva, no siempre mejora la supervivencia global. El riesgo de morbilidad del brazo y eventos adversos graves hace que esta combinación sea inapropiada sin una clara indicación de supervivencia.