Avances emergentes en cáncer de próstata (CP): una actualización integral

La Dra. Tilki comenzó con una exploración en profundidad de la recurrencia bioquímica (RB) posterior al tratamiento local, arrojando luz sobre las diferencias críticas en su definición después de la terapia de radiación según lo delineado por el RTOG-ASTRO Phoenix como un aumento de 2 ng/ml por encima del PSA nadir y tras la prostatectomía radical (PR).

Según las directrices de la NCCN, PSA indetectable con subsecuente PSA detectable que incrementa dos o más determinaciones (PSA recurrente), o que incrementa 0.1 ng/ml y la Asociación Europea de Urología (EAU), donde el parámetro que mejor predice futuras metástasis es un PSA >0.4 ng/ml o que aumente.

Un estudio pivotal destacó la variabilidad en las tasas de RB después de la PR, enfatizando la influencia de factores clínicos y patológicos. Notablemente, se observó una supervivencia libre de RB a cinco años de 15% en pacientes con un puntaje Capra-S de 9, en contraste marcado con una tasa de supervivencia del 97.5% en aquellos con los puntajes 0. Esto subraya el impacto profundo de las características individuales del paciente en el pronóstico.

La doctora también mostró los resultados a largo plazo después de la RB, revelando que factores como el puntaje Gleason patológico y el tiempo de duplicación del PSA son primordiales para predecir los resultados a largo plazo. Pacientes pT3, Gleason 7 logran supervivencias libres de metástasis (SLM) de 87.3% a 5 años y a 10 años hasta de un 74.9%. Esto conlleva a que el panel de directrices de la EAU estratifique a los pacientes después de PR en grupos de bajo y alto riesgo, con implicaciones significativas para las estrategias de tratamiento, particularmente el papel de la radioterapia (RT) de salvamento temprana.

Por su parte, otro de los expositores, el Dr. Alan Dal Pra, de la Universidad de Miami, con su ponencia "Opciones de radioterapia de rescate para la recurrencia bioquímica después del tratamiento local", destacó el panorama cambiante de las estrategias de tratamiento. Para pacientes con enfermedad de bajo riesgo, hay un aumento en el uso de la vigilancia activa; para riesgos intermedios, ha sido estable en términos de patrones, pero para pacientes de alto riesgo, los pacientes son llevados a PR con mayor frecuencia.

Sabemos que la RT de rescate en el lecho prostático es una opción curativa para muchos pacientes, y hay evidencias que muestran que si el PSA es bajo al momento de la radiación de rescate, se asocia con mejores resultados.

Estudios como el de la Dra. Tilki (J Clin Oncol 2022) muestra que la RT de rescate, cuando se administra con un PSA ≤ a 0.25, se asocia con una disminución de la mortalidad por todas las causas. También, el ensayo clínico JCOG0401 que compara pacientes con RB y un PSA medio de 0.48 que se someten a terapia hormonal (TH) adyuvante vs RT de rescate con o sin TH, el tiempo hasta el fracaso es de 5.6 años solo con TH y 8.6 años con RT de rescate + TH. Sin embargo, SLM y la SG no difirieron entre los grupos. Vale la pena resaltar que según el estudio MUSIC solo 1 de cada 6 hombres con CP recurrente recibe RT de rescate temprana.

Otra herramienta que ha cambiado los patrones de atención en más del 50% de los pacientes con enfermedad recurrente después de la PR es el PSMA-PET. Datos de un estudio australiano indican que pacientes con PSMA-PET negativo que reciben RT de rescate en el lecho prostático tienen mejores resultados que los pacientes que solo son observados, lo que se refleja en la recomendación de la EAU que con un PSMA-PET negativo, la RT de rescate es obligatoria.

Basado en estudios clínicos, el Dr. dal Pra muestra la evidencia del valor de la TH, la RT de rescate y la duración de la terapia de deprivación androgénica (ADT). El estudio RTOG 96-01 que aleatorizó a los pacientes con RT de rescate en el lecho prostático con más o menos 2 años de bicalutamida muestra un beneficio en la SG del 4%, disminuyendo el riesgo de muerte en un 33% (HR: 0.77).  Aunque no todos los pacientes se benefician de ADT, de hecho, algunos tienen riesgo de toxicidad cardíaca y neurológica grave. 

Por su parte, el ensayo GETUG/AFU-16 que aleatorizó pacientes a recibir RT de rescate más o menos 6 meses de TH y en un seguimiento medio de 9.3 años, evidenció un beneficio en la SLP del 61% al 74%. Otros de los estudios mencionados por el Dr. dal Pra, como el RTOG 0543, RADICALS y Formula 509, también muestran beneficios de la RT de rescate y la ADT.

Con estudios como el SAKK910 y el chino, no se justifica aumentar la dosis de radiación en el lecho prostático con RB, ni administrar una dosis mayor por fracción, pues se aumentan los síntomas gastrointestinales (ensayo NRG-GU003) y no se presenta una diferencia en los resultados informados por el paciente.

La conclusión del Dr. dal Pra es tener en cuenta la necesidad crítica de enfoques de tratamiento personalizados, adaptados a los perfiles de riesgo únicos y características clínicas de cada paciente.

La sesión culminó con la presentación perspicaz del Dra. Channing J. Paller, del Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, sobre el tratamiento sistémico de la RB de alto riesgo, subrayando como ahora se realizan terapias dirigidas a metástasis como práctica rutinaria.

Destacó el impacto transformador de las exploraciones PSMA-PET en la redefinición de los paradigmas de diagnóstico como muchas enfermedades ganglionares y enfermedades metastásicas en PSA, incluso < de 0.5. Además, resalta el gran valor de la introducción de terapias novedosas, como la enzalutamida, en el entorno sensible a la castración no metastásico pues ha marcado un hito significativo, ofreciendo nuevas esperanzas y vías terapéuticas para pacientes que luchan con esta condición desafiante.